KT tekshiruvi uchun qancha ko'p?

Yil davomida buyurtma qilingan 70 million tasvirlash testlarining uchdan bir qismi kerak bo'lmasligi mumkin. Mutaxassislar rentgen nurlanishining takroriy dozalari potentsial, ammo tasodifan zararli bo'lishi mumkinligini aniqlashga urinmoqdalar.

1980 yilda AQShda 3 million kompyuter tomografiyasi (KT) o'tkazildi. 2007 yilda 70 millionga yaqin bajarilgan. "Biz (har bir kishiga kompyuter tomografiyasini ishlatishda) deyarli boshqa sanoatlashgan mamlakatlarga qaraganda yuqori bo'lamiz",-deydi tibbiyot professori Rebekka Smit-Bindman, radiologiya, epidemiologiya/biostatistika, akusherlik, ginekologiya va reproduktiv tibbiyot rezidenti. Kaliforniya universiteti, San -Frantsisko.

"Biz bundan nimalar olayotganimizni aniqlashga harakat qilgan juda kam tadqiqotlar bor. Bu tasvirning qancha qismi bemorlarga yordam beradi? Qancha qismi umuman keraksiz bo'lishi mumkin? ” u qo'shib qo'ydi.

Devid Katler tasviri

2010 yil dekabr oyidagi Radiologiya jurnalining 1995-2007 yillardagi Milliy gospitalidagi ambulator tibbiy yordam so'rovi ma'lumotlarini o'rgangan tadqiqot shuni ko'rsatdiki, KT tekshiruvini o'z ichiga olgan shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga tashriflar soni 2,7 milliondan 16,2 milliongacha oshdi, bu 5,9 barobar ko'p. o'sishi va yillik o'sish sur'ati 16%. KT bilan bog'liq tashriflar foizi 2,8%dan 13,9%gacha oshdi, bu 4,9 barobar o'sish va yillik o'sish sur'ati 14,2%ni tashkil etdi.

Bu kabi xulosalar shifokorlar va jamoatchilikni kompyuter tomografiyasidan qattiq foydalanish bemorlarning sog'lig'iga ijobiy emas, balki salbiy oqibatlarga olib kelishi mumkin degan xavotirlarni keltirib chiqardi.

"Bemorlarning natijalari yaxshiroq, salomatliklari yaxshi ekanligi aniq emas, bu shuni ko'rsatadiki, hech bo'lmaganda ba'zi testlarni o'tkazishga hojat yo'q edi", - deydi UCSF tibbiyot professori, kardiolog Rita Redberg.

Mutaxassislarning fikricha, KT texnologiyasini haddan tashqari ko'p ishlatish masalasi hozirda to'lovchilar, nazorat organlari va siyosatchilar e'tiborini tortmoqda, biroq ularni individual shifokorlarning qarorlari bilan hal qilish mumkin.

Nega skanerlamaslik kerak

Haddan tashqari foydalanishning bir qancha mumkin bo'lgan salbiy oqibatlari aniqlangan. Radiatsiya bilan bog'liq saraton xavfi eng ko'p e'lon qilingan. 2009 yil dekabr oyida Ichki kasalliklar arxivida o'tkazilgan tadqiqot shuni ko'rsatdiki , 2007 yilda o'tkazilgan kompyuter tomografiyasi natijasida 29 mingdan ortiq saraton kasalligi bo'lishi mumkin.

Doktor Smit-Bindman tomonidan chop etilgan tadqiqotga ko'ra, xavf nafaqat o'tkazilgan skanerlashlar sonidan, balki har birida radiatsiya dozasidan ham kelib chiqadi, ular har xil bo'lishi mumkin (o'rtacha 13 barobar). Arxivning o'sha sonida .

Hamma ekspertlar bu nurlanishning sog'likka salbiy ta'sir ko'rsatishi mumkinligiga ishonishmaydi. Tadqiqotchilarning radiatsiya va saraton o'rtasidagi bog'liqlik haqidagi taxminlari atom bombasi portlashlaridan kelib chiqadi, dedi Sharlottesvildagi Virjiniya universiteti radiologiya professori Bryus Xillman.

"Radiatsion fiziklarning qilgan ishi-bu nurlanishning nol darajasiga korrelyatsiyani qaytarish va radiatsiya kümülatif, degan xulosaga kelish va agar siz har bir tomchi kichik bo'lsa ham, kompyuter tomografiyasi ko'p bo'lsa, bu to'plangan xavf ... Bundan tashqari, har qanday darajadagi radiatsiya hatto saraton kasalligiga chalinish ehtimolini biroz oshiradi. Buni qo'llab -quvvatlaydigan to'g'ridan -to'g'ri ma'lumotlar kam bo'lsa -da, biz shunday yashayapmiz ", dedi u.

Saraton kasalligining xavfi skaner qilinayotgan bemorning yoshiga va tana qismiga qarab o'zgaradi. "Yosh bemorlar ta'sirga sezgirroq bo'lishadi. Hujayralari tez bo'linadigan ba'zi organlar nurlanishga sezgirroq bo'ladi, - dedi doktor Xillman, moyak, qalqonsimon va ko'krakni misol qilib.

Radiatsion xavfni qanday talqin qilishidan qat'i nazar, skanerdan ortiqcha foydalanish xavotirga soladigan boshqa sabablar ham bor. "Menimcha, keraksiz tomografiya qilishning eng katta xavfi - bu invaziv davolanishga olib keladigan tasodifiy topilma", - deydi tibbiyot gumanitar institutining direktori, oilaviy shifokor Xovard Brodi. Texas universiteti Galvestondagi tibbiy bo'limi.

Biroq, bu "insidentalomalar" xavfi radiatsiya xavfi kabi jamoatchilik e'tiborini tortmadi. «Agar siz bemorga:" Siz radiatsiyadan saraton kasalligini olishingiz mumkin ", deb tushuntirishga harakat qilsangiz, bemor nima haqida gapirayotganingizni darhol biladi. Agar siz tushuntirmoqchi bo'lsangiz: "Bilasizmi, men tasodifan topa olaman, keyin shunday bo'lishi mumkin va bu sodir bo'lishi mumkin va keyin sizga zarar etkazilishi mumkin", buni tushunish bemor uchun juda qiyin ", dedi doktor Brodi. dedi.

Keraksiz kuzatuv va bemorning shikastlanishi, shuningdek, noto'g'ri ijobiy natijalar bilan qaytadigan tekshiruvlardan kelib chiqishi mumkin. To'lovchilarni bu masala bilan qiziqishga undaydigan natija bor - keraksiz imtihonlar milliy sog'liqni saqlash xarajatlarining keskin oshishiga yordam beradi.

"Agar siz noo'rin imtihonga buyurtma bersangiz, bundan yaxshi narsa bo'lmaydi", dedi doktor Xillman. "Umumiy hisob -kitoblarga ko'ra, barcha tekshiruv imtihonlarining uchdan bir qismi bemorni parvarish qilishiga yoki natijasiga hissa qo'shmaydi. Bu raqamni qo'llab -quvvatlaydigan ma'lumotlar yo'q, lekin bu juda katta qismdir ”.

Nega buncha?

Mutaxassislarning aytishicha, bir qancha omillar shifokorlarni kerak bo'lmagan hollarda skanerlashga buyurtma beradi. Birinchidan, tasvirlash tibbiy madaniyatning standart qismiga aylandi. "Siz tasvirni tekshirish uchun testdan o'tishingiz kutilmoqda. Bemor buni xohlaydi, yo'naltiruvchi shifokor, mutaxassis xohlaydi ”,-deydi doktor Smit-Bindman.

Doktor Brodining so'zlariga ko'ra, bemorning tasvirga bo'lgan xohishi ko'pincha miqdor/sifat tenglamasini noto'g'ri tushunishdan kelib chiqadi. "Ko'pgina bemorlarimiz shunchaki yaxshiroq, degan fikrga o'rganib qolishgan, agar mening shifokorim ko'plab testlarni buyursa ... demak, mening shifokorim menga g'amxo'rlik qiladi va men haqiqatan ham eng yaxshi tibbiy yordamni olaman". .

2010 yil dekabr oyidagi "Ichki kasalliklar arxivi" jurnalida o'tkazilgan tadqiqot bu fikrni tasdiqlaydi. Qorin og'rig'i shikastlanmagan bemorlarga kompyuter tomografiyasi va boshqa tekshiruvlarsiz yoki bo'lmasdan tibbiy baho berildi. Bemorning imtihonga bo'lgan ishonchi 100 ballik tizimda o'lchandi. O'rtacha bemorning ishonchliligi laboratoriya tekshiruvi va KTni kiritishda 90 (95% CI, 88 dan 91 gacha) bilan solishtirganda 20 (95% CI, 16 dan 25 gacha) edi.

Ehtimol, eng hayratlanarli narsa, ilgari KT haqida xabar bermagan 365 bemorning 142 tasi (39%) elektron tibbiy yozuvlarida bitta hujjat bilan qayd etilgan.

Doktor Xilmanning so'zlariga ko'ra, skaner ishlab chiqaruvchilarning to'g'ridan-to'g'ri iste'molchilarni reklama qilishlari "yaxshiroq-yaxshiroq" degan taxminni rag'batlantiradi. Kompyuter tomografiyasidan moliyaviy daromad oladigan yagona ishlab chiqaruvchilar emas. "Tasvirlash juda foydali. Bu muassasa, tez tibbiy yordam bo'limi, kasalxona, rentgenologlar, o'z mashinalariga ega bo'lgan urologlar uchun foydalidir ”,-deydi doktor Smit-Bindman.

Boshqa tomondan, skanerdan o'tkazmaslik boshqacha tarzda qimmatga tushishi mumkin, ayniqsa, yuqori mahsuldorlikni saqlab turishi kerak bo'lgan band internistlar uchun. "Avvalo, testni o'tkazish, muammo borligini bilish va keyin tegishli mutaxassis bilan bog'lanish, avval mutaxassis bilan bog'lanish, mutaxassisni bemorga ko'rsatib, keyin KTni olish osonroq", - deydi doktor. -dedi Smit-Bindman.

"Ba'zida:" O'ylaymanki, men tasvirlash bo'yicha imtihon olaman, chunki bu tushunarsiz hikoyani tinglashni davom ettirishim yoki jismoniy imtihon topshirishim uchun juda ko'p vaqt ketadi ", deyish osonroq", deb tasvirlangan. Doktor Xilman.

Yechimlar

Mutaxassislarning aytishicha, overtest topshirish muammosining eng oddiy echimi - shifokorlar sekinlashib, o'ylab ko'rishlari mumkin.

"Vaqti -vaqti bilan biz klinik baholashni ham yaxshi o'tkazardik - yaxshi tarix va tasvirni tekshirishsiz jismoniy holat", deydi doktor Redberg. "Har qanday test uchun o'ylash juda muhim: menga bu testdan ma'lumot kerakmi? Mening rejam qanday o'zgaradi? Qanday qilib bu boshqacha yoki yaxshiroq natijaga olib keladi? ”

Bu savollarga aniq javob bera olmaydigan shifokorlar uchun yaqin atrofda yordam beradigan mutaxassis bo'lishi mumkin, dedi doktor Xillman, KTga "buyurtma beradigan" umumiy shifokorlarning tavsifi bilan bog'liq.

"Juda ko'p buyurtma berish va juda kam maslahatlashish kerak. Agar bu nisbat haqida qayg'uradigan bo'lsang-bemorga ko'rgazmali tekshiruvdan o'tishning uzoq davom etadigan xavfi-rasmiy maslahatlashish, bu shaklda yuborish emas, balki elektron pochta yoki suhbat orqali. telefon yoki shaxsan, mutaxassis, radiolog bilan, albatta, shunday bo'lishi kerak. "

Rentgenolog bilan maslahatlashish, minimal yoki noto'g'ri aloqa natijasida noto'g'ri tekshiruv xavfini kamaytirishi mumkin. Ko'pgina shifokorlar CPT kodlari bo'yicha skanerlashni buyuradilar, bu juda keng bo'lishi mumkin. "Masalan, kompyuter tomografiyasini boshdan kechirishni qamrab oladigan faqat to'rtta CPT kodi bor, lekin bizning amaliyotimizda va boshqa ko'plab holatlarda bizda kamida 10 xil bosh tomografiya tomografiyasi protokoli mavjud", - deydi Kris Sistrom, MD, MPH, fan doktori. , Geynsvilldagi Florida universiteti radiologiya kafedrasi o'rinbosari.

KT -lardan tashqari, yurak muammolari uchun yugurish yo'lakchasi yoki ekokardiogramma yoki ba'zi holatlarda MRGni ham hisobga olish kerak bo'lgan ko'plab testlar mavjud. "Bu mamlakatda ultratovush tekshiruvi juda kam ishlatilgan, chunki shifokorlar, asosan, kompyuter tomografiyasidagi tasvirlar kabi o'qiy olmaydilar",-deydi doktor Xillman, rentgenologlar uchun ham ultratovush rentabelligi pastligini ta'kidlab.

Rentgenologlar insidentalomalar muammosining potentsial echimini taklif qilishlari mumkin. "Yaxshi rentgenolog shifokorlarga bu borligini aytadi, lekin unga bemor uchun hech qanday ahamiyatga ega emasligini aytadi", dedi doktor Xillman.

Ba'zi hollarda, shifokorlar ba'zi qarorlarni bemorlar bilan bo'lishishlari maqsadga muvofiq bo'lishi mumkin, ayniqsa, agar ular bemorlar skanerdan o'tkazishga muhtojmi yoki yo'qligi to'g'risida. "Men aytishim mumkin:" Mana, skanerdan o'tkazishning afzalliklari. Bu erda salbiy tomoni bor. Sizningcha, qaysi biri muhimroq? Agar ... ba'zi bemorlar kompyuter tomografiyasini so'rashsa, ba'zilari buni xohlamasalar ham, ular nima qilayotganlarini bilishadi, chunki biz ularga to'g'ri xabar berganmiz, bu qaror qabul qilishning ideal usuli ", dedi doktor Brodi.

Bemorlarga skanerlash xavfi to'g'risida to'g'ri ma'lumot berish testni buyurgan shifokorning zimmasidadir, dedi u. Doktor Brodi: "Biz o'z bemorlarimizni oldindan ogohlantirishimiz va ofisdagi ma'lumotlarni oshkor qilish jarayonining bir qismi bo'lishimiz kerak.

Tizimli o'zgarishlar

KT muammosining ba'zi jihatlari borki, shifokorlar o'zlarini qabul qila olmaydi, masalan, radiatsiya dozalarining o'zgarishi. Yaqinda e'lon qilingan ba'zi voqealarda, bemorlarga kerak bo'lgandan ko'ra ancha yuqori dozalarda nurlanish qabul qilingan. Bunga javoban, Kaliforniya shtatining yaqinda qabul qilingan qonuni radiatsiya dozalarini bemorlarning tibbiy yozuvlarida qayd etishni talab qiladi, lekin doktor Smit-Bindman vaziyat oddiy hal qilinadi deb o'ylamaydi.

"Ishlab chiqaruvchilar bu ma'lumotni mashinadan va tibbiy yozuvga kiritishni deyarli imkonsiz qilishdi", dedi u. "Men shtatdagi ko'pchilik amaliyotlar qanday javob berishini bilmayman. Ular vahima ichida, chunki bu ma'lumotlar juda yashiringan ”.

U muntazam tadqiqotlar uchun maqbul dozalarni belgilaydigan qoidalar yoki ko'rsatmalarni ko'rishni xohlaydi va yaqinda Milliy sifat forumiga metrikani taklif qildi, bu amaliyotga o'z tomorqalarini muntazam ravishda KT tadqiqotlari uchun ishlatadigan dozalarni ko'rib chiqishga yordam beradi. "Shu bilan bir qatorda, FDA standartlarni belgilashda ishtirok etishi mumkin edi, lekin ular tibbiyotni qonuniylashtirishga aralashmaydilar. Ammo ularning mamografiya uchun [standartlari] bor, shuning uchun tasvirni o'tkazish jarayonida ularning sifatini yaxshilashga qo'shilishining pretsedenti bor ”.

FDA yaqinda KT skaner ishlab chiqaruvchilariga bemorlarning haddan tashqari nurlanish xavfini kamaytirish bo'yicha ba'zi tavsiyalar berdi, ayniqsa, miya perfuziyasi tekshiruvidan, shu jumladan, dozaga oid ma'lumotlarni aniqroq va qulayroq qilish.

Medicare va Medicaid xizmatlari markazlari, shuningdek, tanlangan shartlar bo'yicha ko'rsatma beradigan ko'rsatma loyihasini qo'llab -quvvatlash orqali skanerdan ortiqcha foydalanish muammosini hal qilishda birinchi qadamni qo'ydi. Boshqa agentliklar, masalan, Milliy biomedikal tasvirlash va bioinjeneriya instituti, shifokorlarga skanerlashning ma'lum bir bemorga mos kelishini aniqlashga yordam berish uchun qaror qabul qilishni qo'llab-quvvatlaydigan (ROE-DS) kompyuterlashtirilgan radiologiya buyurtmalarini kiritish tizimlari bo'yicha iqtisodiy samaradorlik tadqiqotlarini moliyalashtirmoqda.

Massachusets shtati umumiy shifoxonasi shifokorlari birinchilardan bo'lib ushbu tizimlardan birini ishlab chiqishdi. Jeffri Vaylburg, MD, psixiatr va MGH shifokorlar tashkilotining dotsent direktori, tizimni joriy qilgan, uning qanday ishlashini tushuntirib berdi. "Shifokor kompyuter ekranidagi belgilar, alomatlar, ma'lum tashxislar va alohida mulohazalarni kiritadi. Kirish tugallangach, qarorni qo'llab -quvvatlash ballari paydo bo'ladi. Qizil ball "Doktor, biz bu imtihonning foydasi yuqori emas deb o'ylamaymiz" degan ma'noni anglatadi. Sariq, "Biz bilmaymiz. Dalillar shubhasizdir. Yoki yashil, - davom eting. Bu juda mantiqiy ko'rinadi. ”Ballar past bo'lganida, alternativalar taklif qilinishi mumkin, masalan, demensiya kasalligiga chalingan bemor uchun bosh tomografiyasi o'rniga bosh MRT.

Tizim, shuningdek, shifokorlarni yaqinda bir necha marta skanerdan o'tkazilgan tana qismini skanerlashga buyurtma berganda ogohlantiradi. Ekspertlarning aytishicha, bu tushunchani internistlar, hatto kompyuter bo'lmasa ham, o'ylab ko'rishlari kerak.

Ideal holda, bemorlarning umumiy nurlanish tarixini yig'ish va kuzatish kerak, lekin shifokorlar buyrak toshlari yoki ichakning yallig'lanish kasalliklari kabi kasalliklarga chalingan bemorlarga alohida e'tibor berishlari kerak. "Shifokorlar haqiqatan ham chastotani kuzatishi kerak", dedi doktor Xillman. "Ikkala kasallik ham yosh bemorlarga ta'sir qiladi, shuning uchun nurlanishga sezgirlik yuqori va saraton kasalligiga chalinish uchun uzoqroq vaqt bor."

MGHda ROE-DS tizimi joriy etilgandan so'ng, doktorlarning tadqiqotiga ko'ra, poliklinikada kompyuter tomografiyalarining o'sishi tekislandi. 2009 yil aprelda radiologiyada nashr etilgan Sistrom, Vaylburg va boshqalar. Shuningdek, ular shifokorlar tizim tavsiyalarini (Amerika radiologiya kollejining muvofiqlik mezonlariga asoslangan) o'z buyurtmalarini tezda o'zgartirganligini aniqladilar.

Doktor Sistrom: "Biz rejalashtirgan va amalga oshirilgan testlarning ulushi taxminan 25%dan boshlanadi, lekin juda tez, bir necha oy ichida u 5%dan past bo'ladi", dedi.

Ehtimol, ba'zi buyurtmachi shifokorlar testlarni tasdiqlash uchun noto'g'ri belgilar va alomatlar qo'yib, tizimni o'ynaydilar va ROE-DS jarayoni ba'zi shifokorlarni o'tkazilishi kerak bo'lgan testlarni buyurishga to'sqinlik qilmoqda, dedi u. Shu bilan birga, tibbiy ko'rikning boshqa qismlari bilan ko'rish testlari uchun berilgan ko'rsatmalarni taqqoslaydigan sifatni baholashning dastlabki natijalari juda yuqori muvofiqlikni ko'rsatdi.

Dastur ishlab chiquvchilari o'zlarining tizimlari KT buyurtmalarini filtrlashda eng keng tarqalgan alternativaga qaraganda yaxshiroq ekanligiga aminlar, bu sug'urta kompaniyalari uchun testlarni oldindan avtorizatsiyalash bilan shug'ullanadigan rentgen rentabelliklarini boshqarish kompaniyalari.

"Ular tegishli test o'tkazilganiga ishonch hosil qilish uchun o'sha erda ekanliklarini da'vo qilishadi. Ular haqiqatan ham bunga unchalik ahamiyat bermaydilar. Bu haqiqatan ham sog'liqni saqlash xizmatlaridan foydalanishda klassik to'siq. Bunga dalil shundan iboratki, agar siz qat'iyatli bo'lsangiz, ularni deyarli hamma narsani ma'qullashiga majburlashingiz mumkin, lekin siz qo'ng'iroq qilishingiz va qayta qo'ng'iroq qilishingiz kerak bo'ladi ... Ko'p odamlar shunchaki taslim bo'lishadi, bu mashg'ulotning maqsadi. - dedi doktor Sistrom.

Doktor Brodining so'zlariga ko'ra, shifokorlar to'lovchilar tomonidan noaniq skanerlashni kamaytirishdan oldin, ularning harakatlarini engillashtirishi kerak. "Ular chora ko'rishga majbur bo'lishadi. Bu juda kam jarrohlik va xarajatlarni kamaytirishning aniq usuli bo'ladi va hamma azob chekadi ", dedi u.

Albatta, ko'pchilik stajerlar, ayniqsa, shifoxona tizimlari bilan aloqasi bo'lmaganlar, RBM bilan bog'liq. Biroq, keng tarqalgan amaliyotga o'tish uchun ROE va qarorlarni qo'llab -quvvatlash imkoniyati mavjud. MGHda tashqi amaliyotlar dasturga xavfsiz veb -havola orqali kirishi mumkin. Doktor Sistrom bashorat qilganidek, bunday veb-tizimlar oxir-oqibat tasvirga buyurtma berish uchun odatiy holga aylanishi mumkin.

Yo'nalish haqida bahs

KT ko'rsatkichlari yuqori bo'lib qolsa -da, so'nggi yillarda o'sish sekinlashdi. "Kompyuter tomografiyasini ko'rish tezligi tenglashdi. Kompyuter tomografiyasi 2000 yildan 2005 yilgacha umumiy tibbiy inflyatsiyadan ancha yuqori edi, lekin aslida 2008 yildagi umumiy tibbiy inflyatsiyadan past edi ”, - deydi doktor Xillman.

Doktor Xilmanning ta'kidlashicha, retsessiya skanerlash tezligiga ta'sir ko'rsatgan bo'lishi mumkin va 2005 yilda Medicare tomonidan qabul qilingan va 2010 yilda undan ham kamaygan skanerlash uchun texnik to'lovlarning kamayishi ham shifokorlarning skanerlash istagini pasaytirgan bo'lishi mumkin.

U, shuningdek, nurlanishdan qo'rqish, uning fikricha, haddan tashqari ko'p bo'lgan, skanerlash tezligiga ta'sir qilgan. "Hozir ba'zi bemorlar, vrachlari" kompyuter tomografiyasi "deyishsa, hatto kerak bo'lsa ham, ular:" Yo'q, doktor ", deyishlari mumkin", - deydi doktor Xillman. "Menimcha, hozirda mayatnik juda uzoqqa cho'zilgan, chunki odamlar kerakli imtihonga qaraganda xavfi past bo'lganidan juda qo'rqishadi."

Shunga qaramay, doktor Brodi nuqtai nazaridan, bu mayatnik boshqa tomonda. "Tibbiy texnologiyalardan kam foydalanadigan joyga yaqinlashgunimizcha, bizga ko'p vaqt kerak bo'ladi. Tibbiyotda mayatnik hozircha boshqacha ”, - dedi u.

Ikkala lagerdagi mutaxassislar, ehtimol, doktor Xillmanning keng tarqalgan maslahatiga qo'shilishlari mumkin. "Kompyuter tomografiyasiga buyurtma berish, har doim skanerlashga buyurtma berish orqali siz olishingiz mumkin bo'lgan ma'lumotlarning xavfi qanchalik katta ekanligini hisobga olish kerak", dedi u.