Amputatsiyadan keyin og'riq

Oyoqlarning amputatsiyasi uchun yaxshi sifatli operatsiyadan keyingi analjeziya zarur.

Amputatsiyadan keyin og'riqni boshqarish murakkab nosiseptiv va neyropatik og'riqlar mavjudligi tufayli qiyin bo'lishi mumkin.

Amputatsiyadan keyingi og'riqning etiologiyasini aniqlash uchun og'riqni to'liq baholash kerak.

Uzluksiz perinevral blokada orqali analjeziya dumg'aza va xayolot og'rig'ini erta davolash uchun maqbul analjeziyani ta'minlaydi.

Ikra kaltsitonin va Memantin xayoliy oyoq -qo'llaridagi og'riqni o'tkir davolashda foydali bo'lishi mumkin.

Oyoq -qo'llarini kesish jarrohlik amaliyotining eng qadimgi usullaridan biridir. Travmatik amputatsiya va protezdan foydalanish miloddan avvalgi 1800 yildan 3500 yilgacha bo'lgan sanskritcha matnlarda yozilgan. Bugungi kunda amputatsiya har yili faqat Angliyada o'tkaziladigan 5500 pastki oyoq -qo'l amputatsiyasi bilan keng tarqalgan jarrohlik amaliyoti bo'lib qolmoqda. 1 Periferik qon tomir kasalliklari va diabetdan kelib chiqadigan asoratlar amputatsiyaning etakchi tibbiy sabablari hisoblanadi. Xalqaro miqyosda qo'l -oyoq amputatsiyasining aniq sonini taxmin qilish juda qiyin, chunki bu ma'lumotni to'playdigan ma'lumotlar bazasi yoki tashkilot yo'q.

Jarrohlik ko'rsatmalaridan qat'i nazar, amputatsiyadan keyin og'riqni boshqarish qiyin. Oyoq -qo'llarini kesish insoniyat tajribasidagi eng og'ir og'riqlardan biridir. Bu to'qima shikastlanishining kattaligiga va og'riq paydo bo'lishi uchun mas'ul bo'lgan markazlarning o'zgarishiga bog'liq; periferik, o'murtqa va kortikal mintaqalarni o'z ichiga oladi. Amputatsiyadan keyingi og'riq, suyak va yumshoq to'qimalarning shikastlanishi, noseptik og'riqlar va to'g'ridan -to'g'ri asab shikastlanishi va markaziy sezuvchanlikdan kelib chiqqan neyropatik og'riqni o'z ichiga oladi. Bu murakkab, aralash og'riq shakliga va turli xil operatsiyadan keyingi og'riq sindromlariga olib keladi. Amputatsiyadan keyingi og'riqning og'irligi nafaqat qisqa muddatda, balki operatsiyadan keyingi yillar va o'n yillar davomida ham katta.Ikkinchi jahon urushidan omon qolgan odamlarda, oyoq-qo'llari kesilganidan keyin og'ir og'riqlar, oyoq-qo'llari yo'qolganidan 50 yil o'tib qayd etilgan. 2018-05-01 121 2

Og'riqni davolash ko'pincha jarrohlik amputantlarda murakkab bo'ladi, chunki polifarmatiya va og'ir yurak kasalliklari, shu jumladan ishemik yurak kasalligi va buyrakning buzilishi. Bundan tashqari, shu sabablarga ko'ra, amputatsiya qilingan bemorlar favqulodda jarrohlik amaliyotidan o'ttiz kunlik o'limining 22 foizi yuqori xavfli guruh bo'lib qoladilar.

Ushbu maqolada oyoq -qo'l amputatsiyasidan keyin uchraydigan turli xil og'riq hodisalari muhokama qilinadi. Bunga dumg'aza, oyoq -qo'llarning o'tkir og'riqlari va bel og'rig'i kiradi. O'tkir og'riqni maqbul nazorat qilish va o'tkir og'riqning surunkali rivojlanishining oldini olish bo'yicha amaliyotni xabardor qilish maqsadida har xil operatsion davolash usullari muhokama qilinadi.

Amputatsiyadan keyingi og'riq

O'tkir og'riqni boshqarish, yaqinda o'tkazilgan NCEPOD hisobotida amputatsiya qilingan bemorlarni boshqarishda asosiy ustuvor vazifa sifatida aniqlandi. Sifatli analjeziyaga erishish uchun interventsion yoki farmakoterapiya natijasida og'riqni samarali nazorat qilish va ortiqcha kasallanish o'rtasida muvozanatni saqlash muhim ahamiyatga ega. O'tkir og'riq nazoratini optimallashtira olmaslik nafaqat stressli patofizyologik reaktsiyaga olib keladi, balki bemorning psixologiyasiga, funktsional tiklanishiga ta'sir qiladi va surunkali dumg'aza va xayoliy og'riqlarga moyil bo'ladi.

Amputatsiyadan keyin turli xil og'riq sindromlari paydo bo'lishi mumkin. Bular dumg'aza, xayoliy va mexanik og'riqlar sifatida muhokama qilinadi. Shuni yodda tutish kerakki, har bir og'riq kamdan -kam uchraydi va ko'pincha bir -biriga yordam beradi. Shuning uchun har bir bemorni to'liq baholash kerak, bu vaqtda og'riqni aniqlashga harakat qiladi.

Dumg'aza og'rig'i

Operatsiyadan keyingi birinchi kunlarda oyoq -qo'l amputatsiyasining darhol oqibatlarida jarrohlik jarohati og'rig'i ustunlik qiladi. Bu og'riqni aniqlash oson va jarrohlik joyida cheklangan. Jarrohlik dumg'aza og'rig'i ko'pincha o'tkir, og'riqli va og'ir deb ta'riflanadi. Bu, birinchi navbatda, to'qimalarning keng shikastlanishi tufayli og'riqning nosiseptiv shakli bo'lib, muqarrar ravishda sodir bo'ladigan to'g'ridan -to'g'ri neyron shikastlanishi, taqdimotning muhim neyropatik komponentiga olib keladi. Bu neyropatik komponent, agar yagona usul, antitseptiv, farmakoterapiya qo'llanilsa, nisbiy analjezik etishmovchilik sabablarining bir qismi bo'lishi mumkin.

Mintaqaviy behushlik bo'lmaganda, dumg'aza og'rig'ining zo'ravonligi kuchli opioidlar bilan davolashni talab qiladi. Alohida ishlatiladigan opioidlar, odatda, etarli emas va ularni sedativ yon ta'sirga olib keladigan darajada qabul qilish kerak. Shuning uchun tez -tez iv ketamin kabi yordamchi analjeziklar talab qilinadi.

O'tkir dumg'aza og'rig'i amputatsiyadan keyingi dastlabki bir necha hafta ichida o'z -o'zidan hal qilinadi, ammo bemorlarning %10 foizi doimiy dumg'aza og'rig'ini boshdan kechirishadi 3, ammo ba'zi tadqiqotlar bundan ancha yuqori. Doimiy dumg'aza og'rig'i uchun differentsial tashxis har xil. Shuning uchun har qanday nozik joylarni, disestetik joylarni va mumkin bo'lgan patologiyalarni aniqlash uchun to'liq tarixni olish, shuningdek, dumg'azani vizual tekshirish, paypaslash va sensorli testlarni o'tkazish juda muhimdir.

Doimiy dumg'aza og'rig'ining ba'zi mumkin bo'lgan sabablari 1 -jadvalda keltirilgan.

Doimiy dumg'aza og'rig'i etiologiyasi

Infektsiya
Yaraning buzilishi
Arterial etishmovchilik
Osteomiyelit
Suyak turtkasi
Gematoma
Miyoplastika qoplamasining etarli emasligi
Noto'g'ri o'rnatilgan protez
Infektsiya
Yaraning buzilishi
Arterial etishmovchilik
Osteomiyelit
Suyak turtkasi
Gematoma
Miyoplastika qoplamasining etarli emasligi
Noto'g'ri o'rnatilgan protez

Doimiy dumg'aza og'rig'i etiologiyasi

Infektsiya
Yaraning buzilishi
Arterial etishmovchilik
Osteomiyelit
Suyak turtkasi
Gematoma
Miyoplastika qoplamasining etarli emasligi
Noto'g'ri o'rnatilgan protez
Infektsiya
Yaraning buzilishi
Arterial etishmovchilik
Osteomiyelit
Suyak turtkasi
Gematoma
Miyoplastika qoplamasining etarli emasligi
Noto'g'ri o'rnatilgan protez

Doimiy dumg'aza og'rig'ining uchta o'ziga xos sababini alohida aytib o'tish kerak. infektsiya, neyrom va heterotopik ossifikatsiya.

Infektsiya

Amputatsiyadan keyin infektsiya nisbatan tez -tez uchraydi. Tiz osti amputatsiyasiga qaraganda, tizzadan pastda infektsiyaning yuqori darajasi kuzatiladi, qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda, ovqatlanishi yomon bo'lgan bemorlarda, qon tomirlarining uzilishi davom etayotganida yoki oyoq-qo'lining kesilgan joyida ilgari infektsiya bo'lsa. Kaltakdagi infektsiyalarga selülit, xo'ppoz yoki osteomiyelit kiradi. Infektsiyaning klinik dalillariga eritema, shish, yiringli ekssudat yoki yaraning parchalanishi kiradi.

Agar tomoq infektsiyasiga shubha bo'lsa, uni erta va agressiv davolash kerak. Dastlabki tekshiruvlarga oq hujayralar soni, CRP, qon va yara madaniyati kiradi. Agar osteomiyelitga shubha bo'lsa, rentgen, magnit-rezonans tomografiya (MRG) yoki suyaklarni skanerlash talab qilinishi mumkin. Uzoq muddatli antibiotikli davolanish ko'pincha talab qilinadi. Agar dumg'aza infektsiyasi nazorat qilinmasa, erta jiddiy tizimli sepsis jarohatni ajratishga olib kelishi mumkin, bu esa jarrohlik debridmani yoki dumg'azani yuqori darajaga qayta ko'rib chiqishni talab qiladi.

Dumba neyromasi

Nerv uzilganidan keyin kuchli hujayrali-immunitetli yallig'lanish reaktsiyasi kuzatiladi. Bu o'z-o'zidan og'riq va periferik sezuvchanlikni keltirib chiqaradi, balki, shu bilan birga, a-delta va C-tolalarining mielinlanmagan bo'sh uchlari o'sib chiqib, nerv to'plamining kesilgan yuzasida chigallashgan uchini hosil qiladi. Neuromalar natriy kanalining o'zgargan funktsiyasini ko'rsatadi, bu faollashuv chegaralari kamayadi va o'z -o'zidan otiladi. Bu nevroma hududida sabab bo'lmagan og'riq va kontakt sezuvchanligiga olib keladi. Dumg'aza nevroma og'rig'i va oyoq -qo'llarining xayoliy og'rig'i borligi va zo'ravonligi o'rtasida yaqin bog'liqlik mavjud.

Neyroma rivojlanishi uchun vaqt kerak va odatda amputatsiyadan keyingi birinchi haftalarda ko'rinmaydi. Neyromaning shakllanishiga ishora qiluvchi xususiyatlar - bu dumg'azadagi og'riqning markaziy nuqtasi, o'z -o'zidan paydo bo'ladigan og'riq va mahalliy sezuvchanlik o'zgarishi.

Geterotopik ossifikatsiya

Bu kamdan -kam hollarda o'tkir yoki doimiy dumg'aza og'rig'iga sabab sifatida qaraladigan hodisa. Bu yaqinda harbiy mojarolar paytida shikastlangan amputatsiyaga uchragan bemorlarning ko'payishi tufayli tavsiflanadi. Geterotopik ossifikatsiya asosan dumg'aza yumshoq to'qimalarida kaltsiy birikmasini o'z ichiga oladi. Tibbiy amputatsiyali bemorlarda bu kasallik aniqlanmagan, ammo bemorlarning 63 foizida travmatik amputatsiyadan keyin aniqlangan. Qizig'i shundaki, travmatik miya shikastlanishining mavjudligi heterotopik ossifikatsiya xavfini sezilarli darajada oshiradi.

Geterotopik ossifikatsiyani oldini olishning aniq vositasi yo'q. Ba'zi markazlarda heterotopik ossifikatsiyani oldini olish uchun bifosfonat (masalan, Etidronat) ishlatilgan, ammo bu amaliyot uchun yaxshi dalillar yo'q. Yallig'lanishga qarshi steroid bo'lmagan dorilar yordam berishi mumkin, ammo bu dorilar guruhi ko'pincha amputantlarda kontrendikedir. COX-2 ingibitorlari biroz xavfsizroq alternativani taklif qilishi mumkin, ammo bu holatda ushbu dorilarni muntazam ishlatilishini tasdiqlovchi yaxshi dalillar yo'q.

O'tkir yoki surunkali sharoitda doimiy dumg'aza og'rig'i bilan og'rigan bemorga bu tashxisni dumg'aza rentgenografiyasi yordamida ko'rib chiqish va tekshirish kerak. Bu kasallik uchun yaxshi ta'riflangan, aniqlangan davolash usullari yo'q. Geterotopik ossifikatsiyani ko'p hollarda konservativ usulda davolash mumkin, ammo agar ossifikatsiya og'ir bo'lsa, keyingi operatsiya ko'rsatilishi mumkin.

O'tkir dumg'aza og'rig'ini davolash

Bemor tomonidan nazorat qilinadigan analjeziya (PCA) orqali yuboriladigan tizimli opioidlar, odatda, o'tkir davrda amputatsiyadan keyingi og'riqni davolash uchun ishlatiladi. Bu qoniqarli analjeziya berishi mumkin va titrlash qulayligi, ishonchli tizimli etkazib berish, minimal invazivlik va nisbatan past kasallikka chalingan bir qator afzalliklarga ega. Morfin odatda ishlatiladi, ammo bu holatda uning boshqa opioidlardan ustunligini isbotlovchi yaxshi dalillar yo'q. Bemorlarning klinik holati yoki o'tmish tajribasi boshqa opioidni afzal ko'rishi mumkin, masalan, buyrak etishmovchiligi (eGFR

O'tkir dumg'aza og'rig'i, boshqa patologiyalar bo'lmaganida, odatda, kasalxonadan chiqqanda, shu bilan birga kuchli opioidlar kerak bo'lmay qolishi mumkin edi. Agar dumg'aza og'rig'i bo'shashish joyida kuchli opioidlarni talab qiladigan darajada kuchli bo'lsa, davom etuvchi sababchi omillarni yoki patologiyani izlash va analjeziyani kuzatib borish va kuzatib borish uchun ambulator-og'riqli xizmatlarga yuborish kerak.

O'tkir dumg'aza og'rig'ini davolashda ko'pincha boshqa farmakologik usullar qo'llaniladi. 15 mg h-1 gacha bo'lgan past dozali uzluksiz iv infuziyasi orqali yuborilgan ketamin ko'pincha yordam beradi. Gabapentinoidlar tez -tez ishlatiladi va nosiseptiv hamda neyropatik og'riqlarga ta'siri tufayli oqilona tanlovni taklif qiladi. Pregabalin-bu yaxshiroq farmakokinetik profil, chunki u ichakning ishonchli singishi, tezroq boshlanishi va nojo'ya ta'sirlarning nisbatan past chastotasi bilan ajralib turadi. Buyrak funktsiyasi va klinik holatiga qarab kuniga 25-75 mg boshlang'ich doza tavsiya etiladi.

Amputatsiyadan keyingi o'tkir dumg'aza og'rig'ini boshqarishning oltin standarti mintaqaviy behushlikdir. Buni markaziy neyroksial blokada yordamida, odatda epidural infuziya yoki periferik asab blokadasi orqali amalga oshirish mumkin. Shuni ta'kidlash kerakki, operatsiyadan oldin uzoq vaqt davomida markaziy neyroksial yoki perineural blokadani boshlash o'tkir yoki surunkali dumg'aza yoki xayolot og'rig'ini minimallashtirish nuqtai nazaridan hech qanday afzallik bermaydi. Operatsiyadan oldingi mintaqaviy behushlik faqat og'ir, davolanishga chidamli, ishemik og'riqlar, qayta vaskulyarizatsiya yoki amputatsiyadan oldin aniq ko'rsatiladi. Bunday holda, mintaqaviy behushlik og'riqni nazorat qilish, og'riqni engillashtirish, opioid bilan bog'liq kasalliklarni kamaytirish va hatto periferik perfuziyani yaxshilashda juda samarali.

Epidural analjeziya

Bu amputatsiyadan keyingi analjeziya uchun eng ko'p muhokama qilingan va o'rganilgan usul. Dumg'aza og'rig'ini boshqarish uchun epidural analjeziya samarali va ko'p qirrali bo'lishi mumkin, bu tizimli farmakologik texnikaga nisbatan bir qator afzalliklarni beradi. Masalan, ishemik og'riqlar uchun analjeziya berish uchun operatsiyadan oldin epidural analjeziyani boshlash mumkin; jarrohlik uchun behushlik qilish uchun aylantirilishi mumkin va operatsiyadan keyin davom ettirilishi mumkin.

Opioid bilan bog'liq kasalliklarni, ayniqsa nafas olish asoratlarini, markaziy neyroksial blokada yordamida minimallashtirish mumkin, ammo surunkali og'riqni, shu jumladan, xayoliy og'riqni, amputatsiya uchun epidural analjeziya yordamida oldini olish bo'yicha izchil yoki aniq afzalliklari ko'rsatilmagan. Bu juda hayratlanarli, lekin ko'p tadqiqotlarning uslubiy muammolari, ayniqsa operatsiyadan keyin epidural analjeziyani erta to'xtatish, bu topilmalarning to'g'riligini izohlashda muhim ahamiyatga ega.

O'tkir jarrohlik og'riqlarni davolashda epidural analjeziya juda samarali bo'lishi mumkin bo'lsa -da, bu bemorlar guruhida texnikada cheklovlar mavjud. Xususan, ko'plab qon tomir bemorlar terapevtik koagulyatsiyaga muhtoj, shuning uchun ular kontrendikatsiyali yoki epidural gematoma xavfini sezilarli darajada oshiradi. Bundan tashqari, epidural analjeziyaning muvaffaqiyatsizligi 10%ga yaqinlashishi mumkin; Epidural blokadadan uzoq muddat foydalanish bilan, ayniqsa qandli diabet bilan kasallangan odamlarda infektsiya ehtimoli yuqori bo'ladi va tegishli tibbiy yordam muassasalari, xodimlar va monitoring zarur. Binobarin, ko'plab kasalxonalarda epidural analjeziyani ushbu xavfli bemorlar guruhiga xavfsiz etkazib berish uchun resurslar bo'lmasligi mumkin.

Perinevral blokada

Perineural blokadalar amputatsiyadan keyin og'riqni boshqarishda katta yutuq bo'ldi. Ultratovushli neyron blokadasining kiritilishi, bu usulni, ayniqsa, hayotga yaroqsiz a'zoning asab bilan ta'minlanishini aniqlashda yoki shikastli amputatsiyadan keyin yanada ishonchli qildi. Perineural blokadalar Qurolli Kuchlar tomonidan ko'p yillar davomida samarali qo'llanilgan, chunki doimiy periferik asab bloklari uzoq muddatli, sifatli analjeziyani ta'minlashning nisbatan sodda va yuqori samarali vositasi bo'lib, kuzatuv talablari past, deyarli tizimli yon ta'sir ko'rsatmaydi.

Pastki oyoq -qo'llar uchun mintaqaviy behushlik qo'yilganda, amputatsiya darajasiga qarab, tegishli nervlarni blokirovka qilish kerak. Tiz osti amputatsiyasi uchun siyatik asab bloki etarli, tizzadan yuqorisida esa femur va siyatik nervlarni nishonga olish kerak. Ideal holda, umumiy yoki markaziy neyraksial behushlikdan tashqari, asab bloklari operatsiyadan oldin boshlanishi kerak. Perinevral kateterni anestezik joylashtirish har doim ham mumkin emas, bu holda jarrohlik yo'li bilan joylashtirilgan siyatik kateterni to'g'ridan-to'g'ri ko'rish ostiga qo'yish kerak, agar mahalliy infektsiya borasida jiddiy xavotirlar bo'lmasa.

Operatsiyadan keyingi og'riqsizlantirish uchun perinevral blokadani bolus dozasi bilan boshlash mumkin va elastomerik nasoslar bilan davom ettirib, mahalliy og'riqsizlantiruvchi vositani 10 ml h -1gacha etkazib berish mumkin. Ropivakain past kardiotoksiklik tufayli yaxshi tanlovdir; ayniqsa, ikkita nerv kateteri joylashtirilsa, muhim ahamiyatga ega. Oddiy perinevral infuziya 40 soat davom etadi va ko'pincha elastomerik nasos tugagandan so'ng to'xtatiladi. Yara og'rig'ini davolash uchun bu juda erta, chunki noitseptiv og'riqlar birinchi 72 soat ichida maksimal darajada. Perineural blokadani iloji boricha 72 soatdan kechiktirish kerak. Bizning shifoxonadagi tajribamiz shuni ko'rsatadiki, perinevral blokadani to'xtatishdan oldin 80 soat yoki undan ko'proq davom ettirish mumkin. Bu usul amputatsiyadan keyingi birinchi muhim kunlarda, past kasallik bilan, yaxshi analjeziya beradi.minimal tizimli opioid talablariga olib keladi va kateter infektsiyalari bilan kasallanish darajasi juda past.

Fantom oyoq -qo'llarining og'rig'i

Fantom oyoq-qo'llarining og'rig'i-amputatsiyadan keyingi eng mashhur og'riq sindromi. Oyoqlarning xayoliy og'riqlari haqida birinchi yozma yozuv 1462 yilga to'g'ri keladi, frantsuz jarrohi Ambrose Pare bu hodisani o'zining " Jarrohlik haqida risola " kitobida xabar bergan . Bu ko'p asrlar davomida tibbiy qiziqish bo'lib kelgan hodisa, chunki u qoniqarli tushuntirishni rad etdi va samarali davolanish qiyin bo'lib qoldi. Faqat so'nggi yillarda biz bu muammo va uni qanday hal qilish haqida aniqroq tasavvurga egamiz.

Oyoqlarning fantastik og'rig'i 80% amputantlarda uchraydi. Fantom og'rig'i bo'lgan bemorlarning kamida 75% amputatsiyadan keyingi birinchi hafta ichida buni qilishadi. Xayoliy og'riqning tabiiy tarixi o'zgaruvchan. Ko'pgina bemorlar birinchi yil ichida xayoliy og'riqlar asta -sekin yaxshilanishini ko'rsatadi, ba'zilari esa butunlay hal qilinadi. Ammo ko'plab bemorlar umr bo'yi xayoliy og'riqni boshdan kechirishadi.

Boshqa surunkali jarrohlikdan keyingi og'riq sindromlari singari, aniq predispozitsiya qiluvchi omillar yo'q, lekin ba'zi holatlar xayoliy og'riqni rivojlanish ehtimolini oshiradi. Bular 2 -jadvalda keltirilgan.