Orqa miya metastazlarini davolash

Saraton kasalligining umr ko'rish davomiyligining oshishi o'murtqa metastazlarni davolashga bo'lgan ehtiyojni oshirdi. Har bir bemorni davolash umumiy prognozga mos ravishda tuzilishi uchun fanlararo hamkorlik muhim ahamiyatga ega. Birlamchi o'smaning gistologiyasi, o'murtqa beqarorlik va asab tuzilmalarining siqilishi hisobga olinishi kerak bo'lgan asosiy omillar.

Usullar

Biz tanlangan adabiyotlarni o'rganish va fanlararo o'simta markazida o'z tajribamiz asosida o'murtqa metastazlarni davolash variantlarini muhokama qilamiz.

Natijalar

Orqa miya kanalini siqish yoki yaqinlashib kelayotgan o'murtqa beqarorlik uchun, dorsal yondashuv (lomber va torakal orqa miya) yoki ventral yondashuv (bachadon umurtqa pog'onasi) yordamida dekompressiya va stabilizatsiyani tanlash mumkin. Radikal ventral o'simtani rezektsiyasi uzoq muddatli prognozi qulay bo'lgan bemorlarda faqat metastazlar uchun ko'rsatiladi. Agar o'simta radiosensitiv bo'lsa, radioterapiya operatsiyadan keyin yordamchi davolash sifatida yoki o'tkir nevrologik nuqson bo'lmasa, bir nechta o'murtqa metastazlar uchun asosiy davolash sifatida beriladi. Har xil umumiy nurlanish dozalari bilan har xil fraktsion sxemalar qo'llaniladi. Bifosfonat bilan davolash umumiy davolash strategiyasining ajralmas qismi hisoblanadi.

Xulosa

Orqa miya metastazlarini davolash fanlararo hamkorlikni talab qiladi va har bir bemorning umumiy prognoziga moslashtirilishi kerak.

So'nggi yillarda saratonning ko'p turlaridan omon qolish ehtimoli yaxshilandi. Suyak metastazlari ko'pincha neoplastik kasalligi tufayli hayot sifati sezilarli darajada buzilmagan bemorlarda paydo bo'ladi. Suyak metastazlarini tez -tez keltirib chiqaradigan birlamchi o'smalarning turlari - bu tartibda ko'krak, prostata va o'pka saratoni (1). Barcha holatlarning 3% dan 10% gacha, asosiy o'sma noma'lum bo'lib qoladi (2-4). Shunday qilib, simptomatik va asemptomatik o'murtqa metastazlarni davolash klinik ahamiyatga ega. Suyak metastazlarning eng ko'p uchraydigan joyi-jigar va o'pkadan keyin va suyak metastazlarining uchdan ikki qismi umurtqa pog'onasida joylashgan; shunga ko'ra, xatarli o'smalari bo'lgan barcha bemorlarning 10% kasallikning bir vaqtida o'murtqa metastazlardan aziyat chekadi (1).Bu bemorlarning 10% dan 20% gacha metastaz (e1) tufayli o'murtqa siqilish kuzatiladi.

Orqa miya metastazlarini to'g'ri davolash - bu fanlararo hamkorlikni talab qiladigan tibbiy muammo. Suyakning barqarorligi, asab tuzilmalarining siqilishi, o'simta radiosensitivligi, og'riq va, eng kamida, bemorning umumiy prognozi, shu jumladan, bir qancha omillarni hisobga olgan holda, davolanish har bir bemor uchun individual tarzda tuzilishi kerak. Prognoz uchun har xil baholash tizimlari mavjud bo'lib, ular faqat bashoratli qiymatga ega va ularni qo'pol qo'llanmadan boshqa narsa sifatida ishlatish mumkin emas (5, 6). Omon qolish prognozi asosan asosiy o'smaning biologiyasiga bog'liq: o'murtqa metastazlari bo'lgan bemorlarning ikki yillik omon qolish darajasi 9% dan 44% gacha (ko'krak yoki prostata saratoni). Umuman olganda, o'murtqa metastazli bemorlarning atigi 10% dan 20% gacha, bu metastazlar aniqlanganidan ikki yil o'tib ham tirik.Shifokor, har qanday davolanishning tabiati va invazivligi to'g'risida qaror qabul qilganda, bu faktni to'g'ri hisobga olishi kerak.

Davolash strategiyasi

Orqa miya metastazlarini davolash har bir bemorning ehtiyojlariga moslashtirilgan fanlararo davolash rejasini talab qiladi.

Ushbu maqolada, biz tanlangan adabiyotlarni ko'rib chiqish asosida, shuningdek, fanlararo o'simta markazida o'zimizning katta tajribamizga asoslanib, o'murtqa metastazlarning davolovchi variantlarini taqdim etamiz.

O'quv maqsadlari

Ushbu maqolani o'qiydiganlar olishlari kerak

o'murtqa metastazlarni diagnostik baholash uchun mavjud bo'lgan turli xil variantlarning umumiy ko'rinishi

jarrohlik onkologiyasi, radioterapiya va o'murtqa metastazlarning kimyoterapiyasi bo'yicha zamonaviy davolash strategiyalari haqida asosiy bilim.

Diagnostik baholash

Orqa miya metastazlarining klinik ko'rinishlari odatda quyidagilardan birini yoki barchasini o'z ichiga oladi:

radikulyar yoki psevdodadikulyar shaklda radiatsiyali yoki nurlanmagan mahalliy og'riq,

nevrologik nuqson,

jismoniy holatning umumiy pasayishi,

yoki umuman klinik ko'rinish yo'q (asemptomatik o'murtqa metastazlar).

Mahalliy og'riq, birinchi navbatda, faqat tunda paydo bo'ladi va asta -sekin zo'ravonlikni oshiradi, ko'pincha metastaz tufayli paydo bo'ladigan intraosseous bosimga bog'liq. Osteolitik o'zgarish hajmi og'riq intensivligi bilan bog'liq [7]. Agar o'sayotgan metastaz suyak va/yoki ligamentli yumshoq to'qimalarni buzsa, natijada paydo bo'ladigan ikkilamchi beqarorlik harakat va mexanik stress natijasida paydo bo'ladigan og'riqni keltirib chiqarishi mumkin.

Nerv ildizining o'simtadan siqilishi radikulyar taqsimotda og'riqni keltirib chiqaradi, o'murtqa shnurning siqilishi uzoq yo'llar etishmovchiligi yoki konus medullaris sindromini, kauda ekvina siqilishi esa cauda equina sindromini keltirib chiqaradi. Taxminan 90% hollarda o'simta tomonidan hosil bo'ladigan ommaviy ta'sir umurtqali tanadan keladi; Shunday qilib, kortikospinal yo'llar ko'pincha umurtqa pog'onasining birinchi uzun yo'llari bo'lib, ular qorin bo'shlig'i ichida joylashgan. Bu nima uchun spastik paraparez tez -tez sezuvchanlik anormalliklari paydo bo'lishidan oldin paydo bo'lishini tushuntiradi. Konus medullaris, cauda equina yoki ikkalasining siqilishidan kelib chiqadigan siydik pufagi va/yoki ichak disfunktsiyasi ko'pincha prostata gipertrofiyasi yoki tos bo'shlig'i zaifligining oqibati sifatida noto'g'ri talqin qilinadi, ayniqsa keksa bemorlarda.

Diagnostik baholash

Suyaklarni skanerlash, oddiy rentgen nurlari va butun umurtqa pog'onasini magnit-rezonans tomografiya kombinatsiyasi etarli sezuvchanlik va o'ziga xoslikni beradi.

Klinik ko'rinishlar o'murtqa metastazlarga shubha tug'dirganda, oddiy radiologik tekshiruvlar oddiy plyonkalar, skelet skintigrafiyasi (suyak skanerlashi) va butun umurtqaning magnit -rezonans tomografiyasini o'z ichiga oladi. Faqat uchta texnikaning kombinatsiyasi etarli sezuvchanlik va o'ziga xoslikni beradi. Masalan, prostata saratoni holatida, suyaklarni skanerlashning sezgirligi va o'ziga xosligi mos ravishda 46% va 32% ni tashkil qiladi, suyaklarni skanerlash uchun esa oddiy plyonkalar bilan mos keladigan ko'rsatkichlar 63% va 64% ni tashkil qiladi. birgalikda 83% va 100% (8).

Osteoliz oddiy rentgen plyonkasida faqat o'simta umurtqali tananing 30% dan 50% gacha vayron bo'lganida ko'rinadi. Kontrastli vosita yordamida magnit -rezonans tomografiya - bu neoplastikani umurtqalarning yallig'lanish va osteoporotik o'zgarishlaridan ajratishning eng yaxshi usuli. Butun umurtqa pog'onasi MRG o'tkazilishi kerak (8), chunki 1% hollarda o'murtqa miyaning siqilishi bir nechta joylarda mavjud [9]. MRI mavjud bo'lganda, miyelografiya endi bajarilmaydi. Shunga qaramay, miyelografiya, agar MRTni metall implantlari tufayli bo'lgan artefaktlar bilan izohlab bo'lmaydigan qilib ko'rsatsa, mahalliy takrorlanuvchi o'simta haqida qimmatli dalillarni keltirishi mumkin.

Suyaklarni skanerlash va PET-KT yordamida o'simta bosqichining keyingi suyakli metastazlarini aniqlash va keyingi kuzatuvda o'simta to'qimalarining metabolik faolligini baholash mumkin.

Qachonki, o'simta juda tomirlar bilan o'ralgan bo'lsa (masalan, gipernefroma metastazlari), operatsiyadan oldingi angiografiya va o'simta tomirlarining embolizatsiyasi jarrohlik uchun foydali yordamchi bo'lishi mumkin.

Lezyonning gistologik tabiati va uning malignlik darajasi aniq bo'lmagan hollarda biopsiya ko'rsatiladi. KT yordamida boshqariladigan igna biopsiyasi, tashxis uchun etarli darajada vakillik to'qimasini bermaydi, ayniqsa o'simta massasining faqat kichik qismi suyak tashqarisida joylashgan bo'lsa; Shunday qilib, ochiq biopsiya ko'pincha yaxshi variantdir (10).

Davolash

Davolanishni to'g'ri rejalashtirish bemorning umumiy kasallik holatini fanlararo baholashga asoslangan bo'lishi kerak, bu ko'pincha murakkab masala. Quyidagi jihatlarning har biri alohida ko'rib chiqilishi kerak:

Yuqori qon tomirli o'smalar

Qachonki, o'simta juda tomirlar bilan o'ralgan bo'lsa (masalan, gipernefroma metastazlari), operatsiyadan oldingi angiografiya va o'simta tomirlarining embolizatsiyasi jarrohlik uchun foydali yordamchi bo'lishi mumkin.

klinik ko'rinish (og'riq, nevrologik nuqson),

o'murtqa metastazlar soni,

bemor xohlagan yoki u kutgan harakatchanlik darajasi;

o'simtaning radio va kimyoviy sezuvchanligi,

bemorning omon qolish prognozi.

Adabiyotda davolanishni rejalashtirish uchun bir qancha algoritmlar mavjud, ammo har qanday muayyan protsedura eng maqbul ekanligini ko'rsatadigan I sinf dalillarini keltiradigan tadqiqotlar yo'q.

Klinik qarorlar hech qachon faqat bitta omilga asoslanmasligi kerakligi aniq

o'smaning mahalliy darajasi,

nevrologik topilmalar,

omon qolish uchun umumiy prognoz,

birlamchi o'smaning gistologiyasi,

yoki metastaz darajasi.

Tokuxashi olti xil toifadagi individual ballarga asoslangan ballar tizimini taklif qildi (Jadval) (5). U 9 ​​yoki undan yuqori ball uchun o'simtani tubdan rezektsiya qilishni va 5 yoki undan past ballni palliativ davolashni tavsiya qiladi. 6 dan 8 gacha bo'lgan ballar uchun hech qanday tavsiyanomalar berilmagan. Enkaoua 71 bemorli kohortda prognozni baholash uchun Tokuxashi balining foydaliligini o'rganib chiqdi (e2). U o'rtacha omon qolish vaqtiga sezilarli ta'sir ko'rsatdi: 7 va undan past ball olgan bemorlar o'rtacha 5,3 oy, 8 va undan yuqori ball olganlar o'rtacha 23,6 oy yashagan.

Jadval

TurkumVariantlar (%)Ballar
Umumiy holat (Karnofskiy indeksi)Yomon (10-40)0
Yarmarka (50-70)1
Yaxshi (80-100)2018-05-01 xoxlasa buladi 121 2
Ekstaspinal suyak metastazlari soni≥ 30
1-21
02018-05-01 xoxlasa buladi 121 2
Orqa miya metastazlari soni≥ 30
2018-05-01 xoxlasa buladi 121 21
12018-05-01 xoxlasa buladi 121 2
Organ metastazlariQaytarib bo'lmaydigan0
Rezektsiya qilish mumkin1
Hech kim2018-05-01 xoxlasa buladi 121 2
Birlamchi shishO'pka, oshqozon0
Buyrak, jigar, bachadon1
Qalqonsimon bez, prostata, ko'krak, to'g'ri ichak2018-05-01 xoxlasa buladi 121 2
Orqa miya shikastlanishiTo'liq0
Tugallanmagan1
Hech kim2018-05-01 xoxlasa buladi 121 2
Tavsiya:≥ 9, radikal o'simta rezektsiyasi ≤ 5, palliativ davolash

Enkaoua, shuningdek, metastazning noma'lum birlamchi o'simta (2 oy), qalqonsimon bez saratoni (33,1 oy) yoki buyrak hujayrali karsinomasi (8,6 oy) (e2) ga qarab, omon qolish muddati o'rtacha farq qilishini aniqladi.

Tokuhashi shkalasining yangilangan versiyasi asosiy neoplastik mavjudotning agressivligiga nuqta qo'yishda katta ahamiyat beradi (1, e5).

241 bemorni o'rganish jarayonida Bauer va Vedin [11] bemorning umr ko'rish davomiyligini baholaydigan qutida tasvirlangan mezonlarni ishlab chiqdilar.

Orqa miya metastazlari bo'lgan bemorlar uchun prognoz *1

Mezonlar

Organ metastazlari yo'q

Patologik sinish yo'q

Yakkama -yakka skelet metastazlari

Asosiy o'sma - ko'krak saratoni, buyrak hujayrali karsinoma, limfoma yoki miyeloma

Prognoz

Bir yillik omon qolish darajasini yuqoridagi ijobiy mezonlar sonidan aniqlash mumkin:

4-5 ijobiy mezon → bir yillik omon qolish 50%

2-3 ijobiy mezon → bir yillik omon qolish 25%

0–1 ijobiy mezon → bir yillik omon qolish 0%

*1 o'zgartirildi (11)

Ortez bilan davolash

Ortez bilan tashqi stabilizatsiya, odatda, muntazam klinik amaliyotda, patologik sinishlarning oldini olish yoki sinish mavjud bo'lsa, asab tuzilmalari ishtirok etishining oldini olish maqsadida amalga oshiriladi.

Ortez bilan davolashning maqsadi - umurtqa pog'onasini cho'zilgan holatga qo'yish (kuchsizlanish), kuchlarni dorsal yo'naltirish, kuchsizlashgan umurtqali jismlardan mexanik stressni olib tashlash. Bu torakolumbar o'tish paytida eng yaxshi ishlaydi. Ortez bilan tashqi stabilizatsiya kranioservikal birikmada, yuqori ko'krak qafasida va L3 ostida biomexanik jihatdan muammoli.

Ortez bilan davolashning maqsadi

Ortez bilan davolashning maqsadi - umurtqa pog'onasini cho'zilgan holatiga qo'yish (kuchsizlanish), kuchlarni dorsal yo'naltirish, kuchsizlashgan umurtqali tanalardan mexanik stressni olib tashlash.

Ortez uchun ko'rsatma tanqidiy va davolanishning bu turiga haddan tashqari g'ayratli holda baholanishi kerak, chunki bu bemor uchun katta noqulaylik tug'dirsa, shubhali mexanik foyda keltirishi mumkin.

Standart jarrohlik texnikasi

Orqa miya orqa miya dekompressiyasi va stabilizatsiyasi o'murtqa simptomatik metastazlarni davolashda standart jarrohlik texnikadir.

Jarrohlik

So'nggi yillarda jarrohlik davolash variantlari sezilarli darajada yaxshilandi. Yaxshilab implantatsiya qilish va og'riqsizlantirish usullarini ishlab chiqish eksenel skeletning barqarorligi pasaygan va/yoki o'murtqa kanalining klinik jihatdan sezilarli darajada torayib qolgan bemorlarda jarrohlik uchun ko'rsatma spektrini kengaytirdi. Orqa miya anatomiyasi (oyoq -qo'llardan farqli o'laroq) onkologik jihatdan radikal o'simta rezektsiyasini kamdan -kam hollarda istisno qiladi. Shunday qilib, umumiy prognozi qulay bo'lgan bemorlar, operatsiyadan keyingi davrda, umumiy rezeksiyaga erishilgan bo'lsa ham, davolanishni mustahkamlash uchun radioterapiyadan o'tishlari kerak (e3). O'z navbatida, jarohatni davolash buzilishi xavfi tufayli operatsiyadan oldingi radioterapiyadan qochish kerak (e4).

Ko'krak va bel umurtqalari uchun standart jarrohlik texnikasi

Dorsal o'murtqa dekompressiya va stabilizatsiyani ko'krak va bel umurtqasining metastatik kasalligini davolashda standart jarrohlik texnikasi deb hisoblash mumkin.

Orqa miya metastazlarini davolash uchun turli xil jarrohlik usullari mavjud. Dorsal o'murtqa dekompressiya va stabilizatsiyani ko'krak va bel umurtqasining metastatik kasalligini davolash uchun standart jarrohlik texnikasi deb hisoblash mumkin [12]. Boshqa tomondan, bachadon bo'yni metastazlari uchun davolashning etakchi usuli korporektomiya, vertebra tanasini almashtirish va ventral, barqaror burchakli plastinka osteosintezi bilan aniq ventral dekompressiya hisoblanadi. Jarayonning asosiy maqsadi o'simta hajmini kamaytirish va orqa miyaning funktsional kesilishini (para- yoki tetraplegiya) oldini olish uchun orqa miya kanali bilan dorsal (laminektomiya va yarimfasetektomiya) rezektsiya qilishdir. Uning ikkinchi darajali maqsadi - umurtqa pog'onasining zararlangan segmentini barqarorlashtirish va bemorni korsatsiz safarbar qilish.Kasalxonadan chiqish 10-14 kun ichida amalga oshirilishi kerak. Yangi paydo bo'lgan (to'liq bo'lmagan) para- yoki tetraplegiya shoshilinch dekompressiv jarrohlik uchun ko'rsatma hisoblanadi. Yaqinlashib kelayotgan yoki asta-sekin o'sib borayotgan para yoki tetraplegiya, shuningdek o'smaning umurtqa pog'onasining dorsal chetiga yoki pedikulalariga infiltratsiyasi tufayli segmentar beqarorlik, xuddi shu tarzda, dorsal yondashuv yordamida favqulodda dekompressiya va stabilizatsiyaning ko'rsatkichidir; umurtqa pog'onasi bir nechta joyda siqilganida ham xuddi shunday. Faqat dekompressiya, asbobsiz, faqat alohida holatlarda amalga oshirilishi kerak. Orqa miya ustunining dorsal qismi odatda umurtqa pog'onasini tik ushlab turuvchi kuchlanish tasmasi rolini o'ynaydi; qachon u qayta tiklanmagan bo'lsa,ta'sirlangan segment (lar) ning sezilarli kifotik postural anormalligi deyarli muqarrar natijadir (1 -rasm).

Ildiz-tayoq tizimi bilan spondilodez

Laminektomiyadan so'ng yuqori darajadagi beqarorlikni aniqlaydigan ko'krak umurtqasining KT

Anteroposterior tekis rentgenografiya, ilgak va tayoq tizimidan foydalangan holda, ko'p qirrali dorsal spondilodez yordamida qayta joylashtirilgandan so'ng.

Tegishli lateral tekis rentgen

Yagona umurtqa pog'onasi metastazi bo'lgan va umumiy salomatligi yaxshi va umr ko'rish davomiyligi uzoq bo'lgan bemorlar uchun ventral o'simtani rezektsiya qilish (spondilektomiya/total vertebrektomiya) va birlamchi stabillashadigan asboblar (2 -rasm). Metastatik o'smalarning taxminan 90% i umurtqa pog'onasining ventral qismida joylashgan, shuning uchun ventral jarrohlik usuli eng to'g'ri keladi. Ba'zi hollarda, birlamchi o'smaning rezeksiyasini va o'murtqa metastazni to'g'ri davolashni ta'minlash uchun neoadjuvan terapiyasi oldindan zarur bo'lishi mumkin. Agar metastaz buyrak hujayrasi yoki qalqonsimon bez saratoni kabi yuqori darajada qon tomirli birlamchi o'simtadan kelib chiqsa, o'simta tomirlarining operatsiyadan oldingi embolizatsiyasi qon yo'qotilishini kamaytiradi, jarrohlik xavfini kamaytiradi,va aniqroq disektsiya qilish va o'simtani yanada kengroq rezektsiya qilish imkonini beradi (e5). Stabilizatsiya qiluvchi metall implantlarni umurtqali jismlarga mahkamlash dorsal yondashuvga qaraganda, ventraldan ancha muammoli, chunki umurtqali jismlar asosan ingichka kortikal suyakli spongiozadan iborat va ular ko'pincha osteoporoz bo'lgani uchun. Ventral yondashuvda birlamchi stabilizatsiyani aniqlashga ruxsat berish uchun o'murtqa asboblar takomillashtirildi, bunda bemorlarni tez va korsatsiz safarbar qilish mumkin. Bu ularning hayot sifatining sezilarli yaxshilanishidir. (To'liq yoki qisman) vertebrektomiyadan so'ng, oldingi ustun otolog suyak bilan emas, balki metall ajratgichlar yordamida tiklanadi.chunki operatsiyadan keyingi rentgenoterapiya o'smaning qaytalanishini oldini olish uchun kerak bo'ladigan har qanday suyak implantining sintezini buzadi.

Ko'krak saratonining yolg'iz intravertebral metastazlari. Radikal vertebrektomiya va dorsoventral stabilizatsiya

Faqat intraosseous neoplaziyani ko'rsatadigan operatsiyadan oldingi MR tasvirlari: a1) sagittal tekislik, a2) va a3) eksenel tekisliklar

Tiklangan vertebra tanasi

Dorsal transpedikulyar stabilizatsiya va umurtqa pog'onasini ventral almashtirish: c1) anteroposterior va c2) lateral tekis rentgen nurlari

Orqa miya metastazlari

Yagona umurtqa pog'onasi metastazi bo'lgan va umumiy salomatligi yaxshi va umr ko'rish davomiyligi uzoq bo'lgan bemorlar uchun ventral o'simtani rezektsiya qilish (spondilektomiya/total vertebrektomiya) va birlamchi stabillashadigan asboblar ko'rsatiladi.

Vertebroplastika yoki kifoplastika, ya'ni metastatik kasallikka chalingan umurtqali jismlarni kattalashtirish uchun suyak tsementidan foydalanish palliativ davolash uchun hozirgi vaqtda minimal invaziv usuldir. Agar o'simta qo'shni nerv tuzilmalarini siqmasa va umurtqali tanani og'riqli tarzda yo'q qilish asosiy klinik tashvish bo'lsa, suyak tsementining umurtqali tanaga joylashishi segmentar stabilizatsiyani ta'minlay oladi. Ikkala usul ham ochiq dekompressiya va dorsal stabilizatsiya bilan birlashtirilishi mumkin. Ular og'riqni engillashtirishi va hayot sifatini yaxshilashi isbotlangan va ular umumiy ahvoli juda yomon bo'lgan bemorlar uchun ham samarali palliativ davo sifatida ishlatilishi mumkin [13]. Boshqa tomondan, ularning umurtqa pog'onasi barqarorligi va nevrologik funktsiyalari bo'yicha taxminiy foydasi,shuningdek, ularning xavf -xatarlari hali klinik tadqiqotlar bilan etarli darajada tasdiqlanmagan.

Radioterapiya

Orqa miya metastazlarining teri orqali radioterapiya ko'rsatmalari og'riq, yaqinlashib kelayotgan sinish xavfi va nevrologik siqilish sindromi xavfi. Operatsiyadan keyingi davrda mahalliy takrorlanishning oldini olish uchun radioterapiya ko'rsatiladi. An'anaviy radioterapiyada, ta'sirlangan umurtqali jismlar bir yoki ikkita umurtqali jismlar bilan birga nurlanish uchun kranial va unga kaudal nurlanadilar. Zamonaviy chiziqli tezlatgich apparati ishlatiladi. Servikal o'murtqa radioterapiya, gangren, traxeya va qizilo'ngachni bo'shatish uchun qarama -qarshi izotsentrik maydonlar bilan bajarilishi mumkin; umurtqa pog'onasining qolgan qismi odatda oldingi-orqa-orqa-oldingi (AP-PA) maydonlari bilan nurlantiriladi. Orqa miya metastazlari uchun radioterapiya kamdan -kam uchraydigan yon ta'sirga ega, hatto individual dozalari yuqori bo'lsa ham (1, e6).O'rtacha omon qolish muddati sakkiz oy bo'lgan bemorlar guruhida (faqat o'murtqa metastazlari emas, balki neoplastik kasalliklarning umumiyligi tufayli), radioterapiyaning kech oqibatlari kuzatilmaydi. Jarrohlik yo'li bilan implantatsiya qilingan har qanday stabilizatsion material maqsadli hajmga kiritilishi kerak, chunki implantatsiya paytida o'simta hujayralari ushbu material bilan birgalikda intraoperativ ravishda siljigan bo'lishi mumkin.

60% dan 90% gacha og'riqni kamaytirish darajasi va 40% dan 60% gacha umumiy og'riqni yo'qotish haqida xabar beriladi (14). Og'riqqa nisbatan bu foyda bemorlarning 70 foizida radioterapiya boshlanganidan 10-14 kun o'tgach, 90 foizida esa uch oy ichida kuchga kiradi.

Fraktsiya sxemalari

Orqa miya metastazlarini radioterapiya qilish uchun bemorning klinik ko'rinishlari va prognoziga va davolash maqsadlariga qarab turli fraktsion sxemalar qo'llaniladi.

Osteolitik jarayon natijasida vayron bo'lgan trabekulalar avvaliga biriktiruvchi to'qima bilan almashtiriladi. Osteolitik shikastlanishlarni qayta kalsifikatsiyasini o'rtacha dozali radioterapiyadan so'ng (20-30 Gy) ikki -uch hafta o'tgach kuzatish mumkin va ikki oyda eng yuqori cho'qqisiga etadi (14). Ba'zida radioterapiyadan so'ng suyak zichligining 30% gacha pasayishi kuzatiladi, so'ngra suyak zichligi tez ko'tariladi. Bundan farqli o'laroq, o'simta to'qimasi bo'lmagan sog'lom suyak, nurlantirilgandan so'ng, mineral tarkibida hech qanday o'zgarish sezmaydi (e6).

Radioterapiya o'tkazilgandan bir oydan olti oy o'tgach, radiologik tarzda tasdiqlangan qayta kaltsifikatsiya deb ta'riflangan ob'ektiv remissiya tezliklari, aniq o'lchovlarga nisbatan uslubiy tafovutlar tufayli, bir -biri bilan to'liq taqqoslanmaydi. Ular 5%dan 70%gacha, ko'krak bezi saratoni (62%), prostata bezi (57%), o'pka (28%) va buyrak (11%) (e7) o'murtqa metastazlari uchun eng yuqori remissiya darajasi qayd etilgan. . Osteolitik shikastlanishlar oyoq -qo'llarga qaraganda trunkal skeletda (taxminan 60%) yaxshiroq remineralizatsiya qilinadi. Ta'sir qilingan umurtqali jismlar remineralizatsiyaga qaramay asta -sekin balandligini yo'qotishi mumkin, chunki suyaklarning tiklanishi nisbatan uzoq vaqt davomida sodir bo'ladi. Suyaklarni skanerlash ob'ektiv remissiya (patologik yuqori radionuklidni qabul qilishning pasayishi) ni isbotlashi mumkin.

Radioterapiyaning ta'siri

Radioterapiya o'murtqa metastazlarni davolashda yuqori samarali standart usul hisoblanadi, chunki u og'riqni engillashtiradi, o'smaning qaytalanishini oldini oladi va zararlangan umurtqali jismlarning qayta kaltsifikatsiyasini rag'batlantiradi.

Hozirgi vaqtda fraktsion radioterapiya bo'yicha mavjud ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, og'riqni kamaytirish umumiy nurlanish dozasiga bog'liq emas va agar individual dozalar yuqori bo'lsa, og'riq tezroq engillashadi. Boshqa tomondan, antineoplastik ta'sir va undan keyingi ikkilamchi qayta kalsifikatsiya, albatta, umumiy nurlanish dozasiga bog'liq. Shaxsiy dozalar 8 Gy dan oshmasligi kerak, chunki yuqori dozalar paraparezga olib kelishi mumkin. Agar davolash maqsadi og'riqni yo'qotish bilan bir qatorda qayta kalsifikatsiya (umumiy yuqori dozani talab qiladigan) bo'lsa, fraktsion nurlanish terapiyasi tavsiya etiladi. Ko'p tadqiqotlar og'riqni engillashtiradigan turli xil fraktsion sxemalarning samaradorligini tasdiqladi (I darajali dalillar) (e8– e10).

Rades va boshqalar. (15) turli xil sxemalar bo'yicha (1 × 8 Gy, 5 × 4 Gy, 10 × 3 Gy, 15 × 2,5 Gy va 20 × 2 Gy) bo'linadigan nurlanish terapiyasi o'tkazilgan o'murtqa chok sindromi bo'lgan 1304 bemorni retrospektiv tahlilini o'tkazdi. , ularning natijalarini vosita funktsiyasi, yurish qobiliyati va dala ichidagi nükslar bilan solishtirish. Dvigatel funktsiyasi yoki yurish qobiliyatini tiklash bo'yicha natijada sezilarli farq yo'q edi. Qo'llaniladigan fraktsiyalash sxemalarining hech biri klinik jihatdan ahamiyatli o'tkir yoki kechiktirilgan radiotoksiklik bilan bog'liq emas edi. 1 × 8 Gy va 5 × 4 Gy sxemalari ishlatilganda, maydon ichidagi takrorlanish tezligi yuqori ekanligi aniqlandi.

Yuqori aniqlikdagi radioterapevtik usullar

Agar bemorga umumiy dozada fraktsiyali radioterapiya o'tkazilgan bo'lsa, qayta nurlantirish zarur bo'lsa, radiogenik jarohatni kech oldini olish uchun yuqori aniqlikdagi radioterapevtik usullarni qo'llashni ko'rib chiqish kerak.

Agar bemorga umumiy dozada, masalan, 10 × 3 Gy fraktsiyali radioterapiya o'tkazilgan bo'lsa, nurlanish zarur bo'lsa, o'murtqa shnurni eng yaxshi himoya qilish va kech bo'lmaslik uchun yuqori aniqlikdagi radioterapevtik usullarni qo'llashni ko'rib chiqish kerak. radiogen shikastlanishi. Bunday usullarga, masalan, ekstrakranial stereotaktik radioterapiya, radioxirurgiya (CyberKnife), dinamik-yoyli radioterapiya va intensivlik modulyatsiyali radioterapiya (IMRT) kiradi. Ryu va boshqalarning klinik ketma -ketligida, 10 ta bemorga an'anaviy davolovchi radioterapiya (10 × 2,5 Gy), so'ngra radioxirurgik (stereotaktik) kuchayish (e11) ko'rsatildi. 10 bemorning barchasi og'riqni engillashtirdi. Milker-Zabel va boshqalar.IMRT yoki ekstrakranial stereotaktik radioterapiya bilan qayta nurlanishdan o'tgan 16 bemorning 13 (81%) da klinik ahamiyatga ega bo'lgan javobni kuzatdi. Gerszten va boshqalar. dastlab CyberKnife radioxirurgiyasi bilan davolangan 500 bemorning retrospektiv seriyasini taqdim etdi (12,5 dan 25 Gy gacha bo'lgan dozalarda bir martalik stereotaktik nurlanish) [17]. O'rtacha 21 oylik kuzatuv oralig'idan so'ng, bemorlarning 86 foizi hali ham davolanishga qaraganda ancha og'riqli bo'lishgan.

Suyak metastazlarini radioterapiya qilish uchun ko'rsatmalar

Radioterapiya suyak metastazlarini davolash sifatida ko'rsatiladi, asosan nevrologik etishmovchiligi yoki ko'p hujayrali shikastlanishi bo'lgan bemorlarda palliatsiya uchun.

Xulosa qilib aytganda, radioterapiya suyak metastazlarini davolash sifatida ko'rsatiladi, asosan, og'ir darajada nevrologik etishmovchiligi yoki ko'p ko'zli shikastlanishi bo'lgan bemorlarda. Suyakli metastazlarning to'liq bo'lmagan rezektsiyasidan so'ng, operatsiyadan keyingi davolovchi maqsadda ham berilishi mumkin. Javob berish tezligi 60% dan 90% gacha va og'riq, surunkali xavf ostida turgan barqarorlik va yaqinlashib kelayotgan asab to'qimalarining siqilishidir.

Farmakoterapiya

Suyak metastazlarining faollik darajasi ko'pincha o'smaning mahalliy yoki umumiy massasi bilan bog'liq, shuning uchun ham mahalliy davolanishga qo'shimcha ravishda tizimli davolanishni har doim ko'rib chiqish kerak. Tizimli davolanishning asosiy tamoyillari quyidagilardan iborat:

Agar metastazlar faqat suyakda joylashgan bo'lsa, u holda yaxshi muhosaba qilingan dori bilan monoterapiya tanlanadi.

Gormonga sezgir o'smalar uchun, masalan, ko'krak bezi saratoni, endokrin terapiyani ko'rib chiqish kerak.

Suyakdan tashqari boshqa organlar ham ishtirok etganda, polikemoterapiya oqilona variant hisoblanadi.

Davolash maqsadlari

Og'riqni yo'qotish, agar mavjud bo'lsa, o'murtqa metastazlarni davolashda katta ahamiyatga ega.

Og'riqni yo'qotish, agar mavjud bo'lsa, o'murtqa metastazlarni davolashda katta ahamiyatga ega. Umuman olganda, nositseptiv tipdagi suyak metastazlari tufayli og'riq, JSST algoritmiga ko'ra analjezik terapiyaga yaxshi javob beradi va ayniqsa opiatlarga javob beradi [18]. Ammo o'murtqa metastazlar ko'pincha radikulyar komponent bilan neyropatik og'riqni keltirib chiqaradi (sezgi etishmasligi, yonish og'rig'i, og'riqli zarba kabi hislar). Og'riqning bu turi antikonvulsanlarni (masalan, gabapentin) va ehtimol antidepressantlarni (masalan, amitriptilin, doksepin) qo'shimcha kiritishni talab qiladi (1, e2, e3). Orqa miya siqilish sindromlarida nafaqat jarrohlik aralashuvi, balki glyukokortikoidlarni yuborish ham asosiy klinik ahamiyatga ega.Ukol prostaglandinlarni inhibe qilish mexanizmi orqali o'murtqa chokning og'rig'ini engillashtiradi va o'murtqa shishini kamaytiradi. Boshlang'ich doza samarali bo'lishi uchun etarlicha yuqori bo'lishi kerak (masalan, kuniga 16 dan 32 mg gacha deksametazon); Qoida tariqasida, steroid dozasini davolash boshlanganidan to'rt kun o'tgach asta -sekin kamaytirish mumkin (19).

Bifosfonatlar bilan suyaklarga xos tizimli davolash-suyak metastazlarini davolashning yana bir muhim komponenti [20]. Bifosfonatlar suyak rezorbsiyasini inhibe qiladi va shu bilan o'simta ishtirok etadigan suyaklarga katta ta'sir ko'rsatadi. Ular osteolitik, osteoplastik yoki aralash xarakterli suyak metastazlarini davolashda samarali. Hozirgi vaqtda olib borilayotgan tadqiqotlar, suyak metastazlari aniqlanmaguncha, neoplastik kasallikning dastlabki bosqichida yordamchi terapiya sifatida ularning potentsial roli haqidagi savolga javob bermoqda [21].

Bifosfonatlar

Bifosfonatlar o'murtqa metastazlarni davolashning ajralmas qismi hisoblanadi.

Ko'p turli xil bifosfonatlar mavjud va ularning antiresorptiv faolligi turlicha. Og'iz orqali va parenteral yuboriladigan bifofonatlar o'rtasida farq bo'lishi kerak. Og'iz orqali yuborilgan bifosfonatning atigi 5 foizi so'rilgan bo'lsa ham, u yaxshi klinik natijaga olib kelishi mumkin. Vena ichiga yuborilgan bifosfonatlar tezroq ta'sir ko'rsatadi va suyakda 10 yilgacha saqlanadi.

Suyak metastazlarini bifosfonatlar bilan davolashning afzalligi shundaki, ular skelet asoratlarining oldini oladi. Metastatik ko'krak bezi saratoni bilan og'rigan ayollarda og'iz orqali zoledronat bilan davolash suyak bilan bog'liq hodisalarning chastotasini taxminan 40% ga kamaytiradi, shuningdek og'riqni sezilarli darajada kamaytiradi, jismoniy qobiliyatini barqarorlashtiradi va hayot sifatini yaxshilaydi [20].

Bifosponatlar odatda yaxshi muhosaba qilinsa -da, bir nechta mumkin bo'lgan yon ta'sirlarni hisobga olish kerak. Og'iz orqali yuborilgan bifosfonatlar dispepsiya va eso-fagit kabi oshqozon-ichak kasalliklari, shuningdek, gipokalsemiyaga olib kelishi mumkin (ayniqsa, aminoglikozidlar bilan birgalikda). Parenteral yuborilgan bifosfonatlar, ayniqsa buyrak funktsiyasini buzishi mumkin, ayniqsa ular kichik hajmli suyuqlikda tez bolus sifatida berilsa. O'tkir fazali reaktsiya, shuningdek, jag'ning osteonekrozi bo'lishi mumkin, bu barcha bemorlarning 1% dan ko'prog'ida uchraydi. Jag'ning osteonekrozi bir qator boshqa omillar bilan bog'liq, shu jumladan tish protseduralari natijasida mexanik shikastlanish, parodontoz kabi yallig'lanish holatlari, nikotin va spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish.

Bifosfonatlarning mumkin bo'lgan salbiy ta'siri

Og'iz orqali yuborish: dispepsiya va ezofagit kabi oshqozon -ichak kasalliklari

Parenteral yuborish: buyrak funktsiyasi buzilgan

So'nggi paytlarda RANKL antikorlari bo'lgan denosumabning suyak metastazlarini, shu jumladan o'murtqa metastazlarini, har xil turdagi asosiy o'smalardan davolashda potentsial rolini baholash uchun klinik tadqiqotlar o'tkazildi. Denosumab osteoblastlar va osteoklastlar orasidagi RANKL/RANK signalizatsiya yo'lini to'xtatadi va shu bilan suyakning parchalanishini kamaytiradi. Ko'krak bezi saratoni bilan og'rigan bemorlar ishtirokida o'tkazilgan randomizatsiyalangan III bosqichli sinovda bu antikor bifosfonatlarga qaraganda sinish va osteoliz tezligini ancha kamaytirdi [22]. Bu skelet asoratlarining chastotasi ancha past edi (xavf darajasi [HR] 0.77; p = 0.001), va birinchi hodisaning paydo bo'lish vaqti ham ancha uzoqroq bo'lgan (HR 0.82; p = 0.01).Shunga o'xshash topilmalar (suyak asoratlarining umumiy chastotasining pastligi va birinchi hodisaga qadar bo'lgan vaqt) prostata karsinomasi suyakka metastatik va ko'p miyelomli bemorlarda ham topilgan [23]. Yaqinda Evropa Ittifoqida Denosumab prostata saratoni bilan kasallangan erkaklarda sinish xavfi yuqori bo'lgan erkaklarda antigormonal terapiya natijasida (androgen etishmasligi) suyak zichligi yo'qolishini davolash uchun tasdiqlangan. Bu, asosan, prostata saratoni uchun androgenlarga qarshi terapiya olgan 734 erkakni o'z ichiga olgan, randomizatsiyalangan, ikki bosqichli ko'r-ko'rona III fazali tadqiqot natijalari natijasida amalga oshirildi. Denosumab bilan ikki yillik davolashdan so'ng, ularning suyak zichligi 5,6% ga oshdi, denosumab o'rniga platsebo olgan bemorlarniki 1,0% ga kamaydi (1, e4). Bundan tashqari, faqat 1.Denosumab guruhidagi bemorlarning 5 foizida umurtqa pog'onasi sinishi rivojlangan, platsebo guruhida esa 3,9% (xavfning nisbiy pasayishi, 62%). Keyingi yillarda suyak metastazlarini, shu jumladan o'murtqa metastazlarni, har xil turdagi asosiy o'smalardan davolash uchun ushbu yangi agentlar agentining uzoq muddatli terapevtik ta'siri va salbiy ta'siriga bag'ishlangan keyingi tadqiqotlar o'tkaziladi.