Transgender bemorlar va pıhtılaşma shifokori roli

Jan M. Connors, Gematologiya bo'limi, Brigam va ayollar shifoxonasi, Garvard tibbiyot maktabi, Frensis ko'chasi 75, Boston, MA 02115.

Qon tomir tibbiyoti bo'limi, Amsterdam yurak -qon tomir fanlari, Amsterdam UMC, Amsterdam universiteti, Amsterdam, Gollandiya

Gematologiya bo'limi, Brigam va ayollar kasalxonasi, Garvard tibbiyot maktabi, Boston, Massachusets

Yozishmalar

Jan M. Connors, Gematologiya bo'limi, Brigam va ayollar shifoxonasi, Garvard tibbiyot maktabi, Frensis ko'chasi 75, Boston, MA 02115.

Qon tomir tibbiyoti bo'limi, Amsterdam yurak -qon tomir fanlari, Amsterdam UMC, Amsterdam universiteti, Amsterdam, Gollandiya

Xulosa

Transseksual bemorlarga tibbiy yordam jinsiy gormonlardan foydalanishga asoslangan bo'lib, ular o'tishning birinchi bosqichi sifatida jinsi identifikatoriga mos keladigan jismoniy xususiyatlarni ishlab chiqadi va saqlaydi. Gormonal terapiya odatda noma'lum davom etadi, hatto jinsini tasdiqlovchi operatsiyalardan keyin ham. Gormonal davolash usullaridan foydalanish ko'plab ijobiy ta'sirlar, asoratlar va yon ta'sirlar bilan bog'liq. Vena tromboemboli (VTE) xavfi katta tashvish tug'diradi. Transgender bemorlar, ayniqsa, shaxsiy yoki oilaviy VTE tarixi bo'lsa, bemorning individual VTE xavfi haqida maslahat olish uchun koagulyatsion mutaxassislarga murojaat qilishadi. Koagulyatsiya bo'yicha mutaxassislar endokrin terapiya bilan tanish bo'lishi kerak, shu jumladan davolash maqsadlari va hozirgi gormon rejimi bilan bog'liq VTE xavflari.Biz VTE xavfiga e'tibor qaratgan transgender bemorlarda gormonal terapiyani qo'llash bo'yicha umumiy tavsiyanomalar va mavjud ma'lumotlarni va ularning cheklanishlarini ko'rib chiqamiz.

1.KIRISH

Jinsiy nomuvofiqlik bilan og'rigan bemorlar, ularning kognitiv va emotsional jinsi ularning biologik determinantlariga va tug'ilish paytida tayinlangan anatomik jinsiga mos kelmasligini his qilishadi. Hisob-kitoblarga ko'ra, butun dunyo bo'ylab 25 million transseksuallar keng ta'rifdan foydalangan holda va o'zlarini transseksuallik maqomi to'g'risida hisobot berishlari mumkin. 1 Bu bemorlarga tegishli tibbiy yordam ko'rsatish uchun ko'p tarmoqli provayderlar guruhi zarur. Garchi ruhiy salomatlik provayderlari va endokrinologlar katta rol o'ynasa -da, venoz trombozda tajribaga ega bo'lgan shifokorlar bilan maslahatlashish zarur bo'lishi mumkin. Jinsiy nomuvofiqlik bilan ko'pchilik tajribali jinsiga o'tish uchun davolanishga murojaat qiladi; ammo, bu muolajalar ko'pincha yon ta'sir va xavflar, shu jumladan VTE xavfi bilan birga keladi.

Garchi ba'zilar jins ikki tomonlama bo'lishi shart emas deb taxmin qilishsa -da, bu sharh qarama -qarshi jinsga tegishli xususiyatlarni qabul qilmoqchi bo'lgan transseksual bemorlarga qaratiladi. Tug'ilganda erkak jinsi yoki "erkak-ayol" tayinlangan transseksual bemorlarni transvomen yoki MTF deb atash mumkin. Transseksual bemorlarni parvarish qilishda ozchilik guruhining har qanday a'zosidek davolanish haqida bilim, asoratlarni tushunish va bemorga nisbatan sezgirlik talab etiladi, lekin ko'pincha transgender atrofidagi stigma haqida qayg'urgani uchun bu aholi uchun yanada muhimroq bo'lishi mumkin. ko'plab jamiyatlarda odamlar. O'z ehtiyojlarini tushunmaslik yoki befarqlik haqida qayg'urish g'amxo'rlikdan qochishga olib kelishi mumkin.transgender sog'liqni saqlashni bilmagan klinisyenlarning tavsiyalariga rioya qilmaslik va gormon terapiyasi yordamida o'z-o'zini davolash. Ba'zi bemorlar, ayniqsa, standart retseptlardan boshqa usullar orqali olingan bo'lsa, gormonlardan foydalanishni tan olishmaydi. 2 Bemorning gormon terapiyasidan foydalanayotganini bilmaslik boshqa sog'liq muammolarini boshqarishga xalaqit berishi mumkin.

Jinsni tasdiqlash bilan davolashning birinchi bosqichi jinsiy gormonlar ishlab chiqarishni bostirish va tasdiqlangan jins uchun fiziologik diapazonda jinsiy gormonlar darajasini saqlash orqali aniqlangan jinsning jismoniy xususiyatlarini ishlab chiqish uchun gormon rejimlaridan foydalanishni o'z ichiga oladi. Jinsni tasdiqlovchi operatsiyalar faqat bemorlar ko'p yillar davomida jinsiy gormonlardan foydalanishni o'z ichiga olishi mumkin bo'lgan malakaviy mezonlarga javob berganidan keyin amalga oshiriladi. Garchi gormonal terapiya bilan bog'liq xavflar mavjud bo'lsa-da, shu jumladan suyak zichligi pasayishi, malignite uchun uzoq muddatli xavf, lipid profili va insulin almashinuvining o'zgarishi, VTE xavfi tez va xavfli bo'lib, bu koagulyatsiya bo'yicha mutaxassisga murojaat qilishni talab qiladi. Ikki klinik amaliyot ko'rsatmalari - biri GRADE metodologiyasidan foydalangan holda Endokrin Jamiyati 3 tomonidan,va ikkinchisi Jinsiy Sog'liqni saqlash bo'yicha Butunjahon Professional Assotsiatsiyasi 4 - transgender sog'lig'ini boshqarish bo'yicha ko'rsatma beradi. Har ikkisi ham fiziologik darajaga erishish va uni ushlab turish uchun gormonlar darajasini muntazam kuzatib borishni taklif qiladi. 3, 4 Umumiy populyatsiyada gormonlardan foydalanish bilan bog'liq bo'lgan ko'plab protrombotik omillar transseksuallarga tegishli, ammo so'nggi ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, vaqt o'tishi bilan xavf boshqacha bo'lishi mumkin. 5 Biz jinsi mos kelmaydigan bemorlar uchun tromboz bo'yicha tajribaga ega bo'lgan klinisyenlarning umumiy tavsiyanomali savollarini ko'rib chiqamiz, bunda baholash va boshqarish bo'yicha tavsiyalar yuborilgan.Gormonlarni iste'mol qilish bilan bog'liq ko'plab protrombotik omillar transgender odamlarga tegishli, ammo so'nggi ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, vaqt o'tishi bilan xavf boshqacha bo'lishi mumkin. 5 Biz jinsi mos kelmaydigan bemorlar uchun tromboz bo'yicha tajribaga ega bo'lgan klinisyenlarning umumiy tavsiyanomali savollarini ko'rib chiqamiz, bunda baholash va boshqarish bo'yicha tavsiyalar yuborilgan.Gormonlarni iste'mol qilish bilan bog'liq ko'plab protrombotik omillar transgender odamlarga tegishli, ammo so'nggi ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, vaqt o'tishi bilan xavf boshqacha bo'lishi mumkin. 5 Biz jinsi mos kelmaydigan bemorlar uchun tromboz bo'yicha tajribaga ega bo'lgan klinisyenlarning umumiy tavsiyanomali savollarini ko'rib chiqamiz.

2 -holat: MTF

44 yoshli ayol ayol tug'ilish paytida gormonlarni qabul qilish xavfini aniqlash uchun yuboriladi. U 16 yil davomida estrogen va progesteron gormonlari (dihidroksiprogesteron asetofenid va estradiol-17 beta-enantat) kombinatsiyasini ishlatib, retseptisiz olingan. U ko'krak implantatsiyasidan beri 2 yil davomida gormonal terapiya ishlatmagan. Jinsiy organlar buzilmagan; boshqa hech qanday operatsiyalar o'tkazilmagan. Bemor foydali hissiy va jismoniy ta'sir tufayli estrogen terapiyasini qaytadan boshlamoqchi. Uning ilgari tromboz tarixi bo'lmagan. Uning ukasi 30 yoshlarida avtohalokatdan so'ng chuqur tomir trombozi bilan og'rigan; trombozning boshqa oilaviy tarixi yo'q. U chekadi, lekin chekishga harakat qilmoqda. Balandligi 173 sm; vazni 64 kg, tana massasi indeksi (BMI) 21.

MTF gormonal terapiyasi bilan 2.1 VTE xavfi

Erkakdan ayolga o'tishning asosiy usuli bu gormonal terapiya. Estrogen ayolning o'ziga xos xususiyatlarini namoyon qiladi, masalan, ko'krak o'sishi, yuz va tana sochlari va tana massasining kamayishi va tana yog'ining qayta taqsimlanishi. Ushbu davolanish ko'pincha ko'plab bemorlarda, shu jumladan jinsini tasdiqlovchi operatsiyalardan keyin ham cheksiz davom etadi. Mavjud estrogen shakllariga og'iz kontratseptivlari (COC) va menopauza uchun gormonlarni almashtirish formulalari (HRT) kiradi. Etinilestradiol - COCda estrogenning eng ko'p ishlatiladigan shakli, hozirda HRT uchun estradiol og'iz, parenteral va transdermal formulalarda mavjud (2 -jadval). Estrogen koagulyatsion omillarning sinteziga ta'sir qiladi. Fibrinogen darajasi, VIII omil, von Villebrand omili, VII omil, X omil,va protrombin ko'payadi, shu bilan birga S oqsilining darajasi kamayadi. 6 faollashtirilgan oqsil C ga orttirilgan qarshilik ham rivojlanishi mumkin, qisman S oqsilining kamayishi tufayli; 7, 8 jinsiy gormonlarni bog'laydigan globulin darajasining o'zgarishi sabab bo'lishi mumkin. 9, 10 Bu o'zgarishlarning yig'indisi protrombotik holatga va VTE xavfining oshishiga olib keladi.

Nisbatan trombotik xavf Estrogen
Etinilestradiol
Yuqori 50 mkg
O'rta 30/35 mkg
Pastki oraliq 20 mkg
O'rtacha past Konjugatsiyalangan ot estrogenlari
Kam Oral estradiol
Kam Estradiol valerate -parenteral
Juda past Transdermal estradiol

Ciswomenda COC bilan bog'liq xavflar, ya'ni jinsi identifikatori tug'ilish paytida tayinlangan jinsiga mos keladigan ayollar yaxshi ma'lum va VTE xavfining to'rt baravaridan sakkiz baravar oshishiga olib keladi. VTE xavfi estrogen dozasiga bog'liq, yuqori dozalar esa xavfning oshishi bilan bog'liq. Desogestrel, drospirenon va sipoteron asetat progestin agentlari, ma'lum estrogen dozasi uchun levonorgestrel bilan solishtirganda, xavfni yanada oshiradi. 11 Semizlik, chekish va irsiy trombofiliya kabi ko'plab bemorlarga xos bo'lgan omillar COCdan foydalangan ayollarda VTE xavfining sinergik o'sishiga olib kelishi mumkin. 12-14

HRT bilan bog'liq bo'lgan VTE xavfining nisbiy oshishi COCga qaraganda past bo'lsa -da, bu ahamiyatsiz emas. Ayollar salomatligi tashabbusi bo'yicha o'tkazilgan katta randomizatsiyalangan platsebo nazorati ostida o'tkazilgan tadqiqotlar, medroksiprogesteron atsetat bilan biriktirilgan ot estrogenini qabul qilgan ayollarda VTE xavfining sezilarli darajada oshishini aniqladi [xavf darajasi (HR) 1.87, ishonch oralig'i (CI) 1.37-2.54, pp= .02). 15 HRT uchun estrogen etkazib berish usuli ayollarda farq qiladi. Og'zaki formulalar, jigarda birinchi o'tish metabolizmi tufayli, transdermal yuborish bilan solishtirganda, VTE xavfining oshishi bilan bog'liq, bu esa pıhtılaşma oqsillari sintezini kuchayishiga olib keladi. 16, 17 Kontratseptsiya uchun transdermal preparatlar, VTE xavfining oshishi bilan bog'liq bo'lgan norelgestromin/etinilestradiolni o'z ichiga olgan HRT uchun ishlatilganlardan farq qiladi. HRT uchun transdermal formulada estradiol bor va u koagulyatsion omillarga deyarli ta'sir qilmaydi. 19

Birlashgan Qirollikdagi taxminan 500 000 ayolning uy sharoitida o'tkazilgan tekshiruvi shuni ko'rsatadiki, estrogen turi ham, etkazib berish usuli ham VTE xavfiga ta'sir qiladi. VTE bilan kasallangan 5795 ayoldan 85% estrogenning og'zaki shaklini ishlatgan, natijada hech qanday ishlatilmagani bilan solishtirganda 1,58 (95% CI 1.52-1.64) ga tenglashtirilgan. Ayollar salomatligi tashabbusi tadqiqotlarida bo'lgani kabi, medroksiprogesteron asetat bilan konjugatsiyalangan otlar estrogenlari 2,10 (1,92-2,31) nisbati bilan bog'liq bo'lgan eng yuqori xavfga ega bo'lib, konjugatsiyalangan ot estrogenining dozasi oshgani sayin xavfi ortib bormoqda. Faqat estrogen ishlatish uchun, og'iz estradiol xavfi konjugatsiyalangan otlar ostrogeniga qaraganda 15% pastroq bo'lgan, 1.49 (1.39-1.60) ga qarshi 1.27 (1.16-1.39) nisbati sozlangan.Estrogenning transdermal preparatlari mos keladigan nazorat bilan solishtirganda VTE xavfining oshishiga olib kelmagan (to'g'rilangan OR 9.6 (8.8-1.04)); natijalar mahalliy estrogen jellari va kremlari uchun o'xshash edi. 21

Ciswomenda COC yoki HRTdan foydalanish xavfi transvomenga qanday taalluqli ekanligi aniq emas. Transvomenlarda o'tkazilgan kichik tadqiqotlar, shuningdek, boshqa shakllarga qaraganda estradiol bilan VTE xavfining pastligini ko'rsatadi. 1997 yildagi bir tadqiqotda transdermal estradiolni qo'llashda VTE xavfi og'iz etinilestradiolga qaraganda 50% past bo'lgan. Boshqaruvi mos keladigan 165 ta bemorni o'tkazgan yana bir retrospektiv tadqiqot og'iz yoki transdermal estradiolga qaraganda konjugatsiyalangan ot estrogenini qabul qilgan ayollarda VTE xavfining sakkiz baravar oshishini ko'rsatdi. 23 Og'zaki estradiolni qo'llagan transvomenlarning retrospektiv xaritalarini ko'rib chiqish natijasida VTE kasalligi 10 000 bemor yiliga 7,8 ni tashkil qiladi; bemorlar o'rtacha 1,9 yil kuzatilgan, faqat bitta bemorga VTE tashxisi qo'yilgan. Garchi bu kasallik darajasi past bo'lsa-da, 1286 ta bemor-kuzatuv yilining umumiy davomiyligi,Har bir bemorni kuzatuvining qisqa davomiyligi va ma'lumotlar jadvalga asoslanganligi, haqiqiy trombotik yukni ko'rsatmasligi mumkin, chunki keyinchalik tasvirlangan ma'lumotlar transvomenlarda gormon terapiyasi bilan bog'liq VTE xavfi vaqt o'tishi bilan o'sishda davom etishini ko'rsatadi.

Integratsiyalashgan boshqariladigan parvarishlash konsortsiumidagi amerikalik bemorlarning ma'lumotlar bazasining katta tahlili shuni ko'rsatadiki, gormonal terapiya bilan bog'liq xavflar postmenopozal tsisomenlarga qaraganda transvomenlar tomonidan boshqacha bo'lishi mumkin. Ushbu yirik kogortli tadqiqotda 4 yil davomida 2842 transvomen va 2118 transmenlarda VTE, insult va miokard infarkti bilan kasallanish hollari taqqoslandi va transseksual bo'lmagan holatlar 10: 1 nisbatda 48 686 cismen va 48 775 siswomen populyatsiyalari bilan mos keldi. . 5 holatlar BMI, chekish tarixi, gipertenziya va xolesterin ko'rsatkichlari bo'yicha moslashtirildi. Tadqiqotchilar shuni aniqladilarki, barcha transvomenlarda VTE bilan kasallanish har ikkala referent populyatsiyaga qaraganda yuqori bo'lgan. Vaqt o'tishi bilan bu xavf ortdi, estrogenni boshlagan MTF ishtirokchilarida xavf yanada oshdi. Transvomenlar uchun estrogenli VTE uchun tuzatilgan HR darajasi 3,2 (1,5-6.5) mos keluvchi sismenlar bilan taqqoslaganda va siswomenlarga qaraganda 2,5 (1.2-5.0). Bu xavf foydalanish muddatining oshishi bilan ortdi, HR

Estrogenlarni qo'llagan transvomenlar, bu tadqiqotda ishemik insult xavfi oshgan, bu 6 yillik foydalanishdan keyin eng aniq bo'lgan va vaqt o'tishi bilan VTE xavfiga o'xshab o'sishda davom etgan. 6 yillik estrogen ishlatilishidan oldin ishemik insult uchun HR sismenlarga nisbatan 1,3 (0,6-2,9) va ayol ayollarga qaraganda 2,3 (1,0-5,4) edi; 6 yil ishlatilgandan so'ng, kadrlar sismenlarga nisbatan 9,9 (3,0-33,1) ga va siswomenlarga nisbatan 4,1 (1,5-11,4) ga oshdi. Miyokard infarkti chastotasi transseksual bemorlarda, tsismen va tsisomenli ayollarga qaraganda o'xshash edi. Qizig'i shundaki, transvomenlar uchun miokard infarkti xavfi mos keluvchi kisort ayollar guruhiga qaraganda yuqori edi, lekin u tsismen kogortasiga o'xshash edi, bu shuni ko'rsatadiki, estrogen miokard infarkti xavfiga ta'sir qilmagan.Garchi estradiol eng ko'p ishlatiladigan gormon turi bo'lsa -da, mualliflar ishlatilgan estrogen turlarini va dozalarini aniqlay olmadilar. Muhimi, ma'lumotlar bazasidan tashqaridagi manbalardan olingan estrogen ishlatilishini aniqlab bo'lmadi; estrogen bilan o'z-o'zini davolash umumiy VTE tezligiga ta'sir qilishi mumkin.

Testosteron ishlab chiqarishni bachadon ayollarida mavjud bo'lgan normal diapazonda bostirish uchun transvomenlarda faqat estrogen bilan davolash etarli emas. Testosteronni bostirish uchun ishlatiladigan vositalar spironolaktonni o'z ichiga oladi; progesteronga o'xshash ta'sir va antiandrogen faolligiga ega bo'lgan siproteron asetat (CPA); va gonadotropin chiqaruvchi gormon agonistlari. Umuman olganda, bu uch xil turdagi agentlar testosteron darajasini pasaytirishga o'xshash ta'sir ko'rsatadi. 27, 28 siproteron asetat, etinilestradiol bilan birgalikda ishlatilganda, VTE uchun yuqori xavfli boshqa progestinlar bilan bir xil bog'liq xavfga ega ekanligi isbotlangan. CPA monoterapiyasi yoki MTF bilan davolashda past dozali estradiol bilan birgalikda VTE xavfi yaxshi tavsiflanmagan. Erkaklarda prostata saratoni rivojlangan,CPA monoterapiyasi, orchiektomiya yoki luteinizing gormon chiqaruvchi gormon antagonistlari bilan solishtirganda VTE xavfini oshiradi. Oxirgi ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, past dozali CPA (har kuni 25 mg) transvomenlarda testosteron darajasini bostirishda yuqori dozalarda (50-100 mg) bo'lgani kabi samarali bo'lishi mumkin; trombotik hodisalarga ta'siri va boshqa salbiy ta'sirlar o'rganilmagan. 31 Cyproterone asetat AQShda yoki Yaponiyada mavjud emas. Spironolakton va CPA ta'sirining lipidlar va prolaktin darajasidagi nozik farqlari endokrinologning har bir bemor uchun boshqasini tanlashiga olib kelishi mumkin. 32, 33 Progestin agentlari kontratseptsiya vositalaridan ko'ra yuqori dozalarda yolg'iz ishlatilganda, masalan, disfunktsional bachadondan qon ketishi, VTE xavfining oshishi bilan bog'liq 34, 35, lekin ko'pincha transseksual populyatsiyada qo'llanilmaydi.

Gormonlarni qabul qilish bilan bog'liq bo'lgan VTE ning nisbiy xavfi transvomenlarda tsismen va tsisomenlarga qaraganda oshsa -da, mutlaq xavf past. Evropadan kelib chiqqan odamlarda VTE bilan kasallanishning taxminiy yillik stavkalari 100 000 bemor yiliga 104 dan 183 gacha. Meta-tahlil shuni ko'rsatdiki, transvomenlarda estrogenlarni qo'llash bilan bog'liq VTE kasallanishining har 1000 bemor yiliga 2,3; ammo, heterojenlik statistik jihatdan ahamiyatli edi. 37

Hozirgi kunda ko'pchilik transvomenlar AQShda va Yaponiyada spironolakton bilan birgalikda estradiol bilan og'zaki yoki transdermal formulalar bilan davolanadi, chunki CPA mavjud emas yoki CPA mavjud bo'lgan mamlakatlarda. Oddiy fiziologik ayol zardobida estradiol darajasini ushlab turuvchi estrogenning eng past dozalari va ayol diapazonida testosteron darajasini bostirish va ushlab turish uchun CPA ishlatilishi kerak. 3, 4

2.2 MTFda trombofiliya tekshiruvi

Yo'naltiruvchi endokrinolog, bemorning oilaviy tarixini hisobga olgan holda, irsiy trombofiliya uchun test o'tkazish kerakmi yoki yo'qligini so'radi. Boshqa oilaviy tromboz tarixi ma'lum emas edi. Umumiy populyatsiyada bo'lgani kabi, gormonal terapiyani boshlashdan oldin trombofiliya skriningi utilitasi past va iqtisodiy jihatdan samarasiz. Trombofiliya tekshiruvining standart usuli qo'llanilishi kerak, chunki agar test o'tkazilsa, natijalar boshqaruv qarorlariga ta'sir qilmaydi. 38, 39 Estrogen terapiyasini boshlashdan oldin ayollarda trombofiliya testini muntazam ravishda o'tkazib turmaslik kerak bo'lgani kabi, gormon terapiyasini hisobga olgan holda, transseksual bemorlarda ham test muntazam o'tkazilmasligi kerak. 40 Bu bemor COCni>uchun ishlatganTrombotik hodisalarsiz 16 yil, irsiy trombofiliya ehtimolini kamaytiradi. Birodarda asosiy xavf omili tomonidan qo'zg'atilgan VTE hodisasi bo'lgan. Hech kim trombofiliya testini o'tkazishni kafolatlamadi. Ushbu populyatsiyada trombofiliya testining faqat bitta retrospektiv tekshiruvi nashr etilgan. Qisman trombofiliya skriningi 162 ta transvomen va 89 ta transmenda har ikki guruhda ham insidensiya pastligi aniqlandi, gormon ishlatilganiga qaramay 3-5 yil davomida tahlil qilingan bemorda VTE rivojlanmagan. 41gormon ishlatilishiga qaramasdan 3-5 yil tahlil davomida VTE rivojlanayotgan bemor yo'q. 41gormon ishlatilishiga qaramasdan 3-5 yil tahlil davomida VTE rivojlanayotgan bemor yo'q. 41

2.3 Xulosa I holat

Bu 44 yoshli ayol ayol 16 yil davomida estrogen va progestin agentlarining COC dozalarini trombotik hodisalarsiz ishlatgan, bu klinik jihatdan irsiy trombofiliya yo'qligini ko'rsatadi. Kichik ukada katta xavf omili tufayli qo'zg'atilgan VTE bor edi. Trombofiliya tekshiruvi o'tkazilmagan. Og'zaki yoki transdermal estradiol bilan VTE xavfi, u ilgari ishlatganiga qaraganda pastroq bo'lgani muhokama qilindi. Bemor estradiolni qo'llash bilan bog'liq VTE xavfini maqbul deb hisobladi. U cheklangan ma'lumotlarga asoslanib, 2 yil ishlatilgandan keyin VTE xavfi oshishi mumkinligi haqida xabar berilgan. 5 Unga chekishni tashlashni maslahat berishdi. Yoshga bog'liq VTE xavfi ham ko'rib chiqildi, 42 va VTE belgilari va alomatlari muhokama qilindi. U hozirda haftasiga ikki marta qo'llaniladigan 75 mikrogram transdermal estradiol va har kuni 50 mg spironolaktonni qabul qilmoqda. 3 -jadvalga qarang.

  1. Ayol xususiyatlarini rivojlantirish uchun estrogen kerak
    • Estradiol: eng past VTE xavfi bilan bog'liq og'iz yoki transdermal
      • C Cismen bilan solishtirganda HR 1.5
      • Ciswomenga qaraganda HR 1.7
    • Transvomenal ayollarda estradiol bilan VTE xavfi, menopauzadan keyingi davrda bo'lgan ayollarga qaraganda, vaqt o'tishi bilan ortishi mumkin.
  2. Testosteronni bostirishni talab qiladi
    • Spironolakton
      • V VTE xavfi yo'q
    • Cyproterone asetat (AQSh yoki Yaponiyada mavjud emas)
      • V VTE xavfining biroz oshishi bilan bog'liq
      • Past dozalar etarli bo'lishi mumkin
    • GnRH kamroq qo'llaniladi
      • VTE xavfi yo'q.
  3. Terapiyaning maqsadi: ayollarda estrogen darajasiga erishish va gormonlarning eng past dozalari yordamida ayolning fiziologik diapazoniga testosteronni bostirish.
  4. Standart VTE va yurak -qon tomir xavf omillarini hisobga olish kerak
    • Chekish
    • Semirib ketish
    • VTE shaxsiy va oilaviy tarixi
    • Lipid profil
    • Qandli diabet
    • Gipertenziya
  • Qisqartmalar: HR, xavf nisbati; VTE, venoz tromboemboliya.

3 II holat: MTF

56 yoshli transseksual ayol (MTF) (jinsiy a'zolari buzilmagan) o'pka emboliyasi bo'yicha boshqaruv qarorlari uchun yuborilgan. U 3 yil oldin o'tish uchun gormonal davolanishni boshlagan. Yuz feminizatsiyasi operatsiyasi va tizzaning shikastlanishi tufayli tizzaning immobilizatsiyasidan uch hafta o'tgach, unga segmental o'pka emboliyasi tashxisi qo'yildi.

Unga davolovchi pulmonolog 3 oydan 6 oygacha antikoagulyantlarni to'xtatishi mumkinligini, lekin gormonli davolanishni ham to'xtatishi kerakligini aytdi. Pulmonolog antikoagulyatsiyaning cheklangan davomiyligi maqbul ekanligini tushuntirdi, chunki u o'pka emboliyasi bo'lgan, bir qator xavf omillari, shu jumladan jarrohlik, immobilizatsiya va gormonlardan foydalanish. Bemor, shuningdek, havaskor futbolchi va tog 'chang'isi bo'lib, katta futbol ligalarida qatnashishni davom ettirmoqda, qon ketish xavfi ortishi bilan bir futbol o'yinida va haftada ikkita mashg'ulotda qatnashadi. U ayollik xususiyatlarini saqlab qolish uchun estrogenlarni davom ettirishi kerak deb o'yladi va ikkinchi fikrni so'radi, chunki uning shaxsiy transseksual gormonal davolanishni davom ettirishi jiddiy qabul qilinmagan.U estrogenlarni qabul qilishni davom ettirmoqchi edi.

O'pka emboliya tashxisi qo'yilgandan 3 oy o'tgach, dastlabki tekshiruvda u nafas olishning engil qoldiq alomatlarini, asosan, kuch ishlatishda nafas qisilishini sezdi. U 150 mg dabigatranni, kuniga 2 mg og'iz estriolini va 50 mg sipoteronni kuniga bir marta qabul qilardi. Unda qon ketish belgilari yoki boshqa nojo'ya ta'sirlar bo'lmagan. Uning tana vazni 97 kg, mushak tuzilishi, bo'yi 178 sm, BMI 30, buyrak funktsiyasi normal edi.

3. VTE tarixi bilan MTF gormonlaridan foydalanish

VTE bilan kasallangan ayollarni gormonal davolash usuli VTE tarixiga ega bo'lgan ayol ayollardan farq qilmaydi. Gormon terapiyasi va VTE xavfini hisobga olish estrogen turi va semirish va chekish kabi VTE xavfining boshqa omillari bilan bog'liq bo'lishi kerak. Og'iz va transdermal estradiol preparatlari VTE uchun COCda ishlatiladigan etinilestradiolga qaraganda pastroq xavfga ega. VTE hodisasi bo'lgan ayollarda COC yoki HRT ishlatishning standart usuli bo'lmasa-da, ko'p klinisyenlar VTE bilan og'rigan ayollarda COC va HRT gormonlarini muntazam ravishda davom ettiradi, agar to'liq antikoagulyatsiya davom etsa. Eynshteyn tadqiqotlarining post-hoc tahlilida (VTEni davolash uchun K vitamini antagonisti (VKA) bilan solishtirganda to'liq dozali rivaroksaban), takroriy VTE xavfi (3.Antikoagulyantlar bilan davolash paytida gormonal kontratseptivlarni ishlatmasdan (yiliga 7%) va (4,7%/yil) (HR 0,6; 95%CI 0,2-1,4). 43 Transgender bemorlar haqida aniq ma'lumotlar yo'q. Segmental o'pka emboliyasi bo'lgan bizning hozirgi bemorimizda, takroriy VTE xavfi xavf ostida bo'lsa -da, bemorning gormon bilan davolanishni davom ettirish istagi bekor qilinmasligi kerak.

VKA antikoagulyatsiyasining to'liq intensivligi bilan katta qon ketish xavfi tarixda yiliga 1% dan 3% gacha ko'rsatilgan. To'g'ridan -to'g'ri og'iz orqali yuboriladigan antikoagulyantlar bilan, qon ketish xavfi past bo'lgan tanlangan hollarda, ular bilan bog'liq xavflar past bo'lishi mumkin. Ma'lumotlar, agar past molekulyar og'irlikdagi geparin/K vitamini antagonistlaridan ko'ra o'pka emboliyasini davolash uchun to'g'ridan-to'g'ri og'iz antikoagulyanti ishlatilsa, qon ketishining 39% nisbiy kamayishini qo'llab-quvvatlaydi, o'lim hollari 0%. Ma'lumotlar, shuningdek, past dozali to'g'ridan-to'g'ri og'iz antikoagulyantlari yordamida uzoq muddatli antikoagulyatsiya samaradorligini qo'llab-quvvatlaydi, qon ketish xavfi ham pastroq, 46, 47, bu strategiya bir vaqtda gormon terapiyasi bilan sinovdan o'tkazilmagan.

3.2 Xulosa II holat

Gormonal terapiyani davom ettirish uchun ko'rsatma berilgan bo'lsa, antikoagulyant davo ham davom ettirildi. Bemorning yuqori xavfli sport bilan shug'ullanish istagini inobatga olgan holda, biz 60 mg edoksabanga o'tishni tanladik, uni yotishdan oldin olish kerak edi. O'pka emboliyasidan olti oy o'tgach, u tirishish bilan nafas qisilishi alomatlarini sezmadi va yana mashq qila boshladi. Biz 48-o'yin oldidan yoki tog 'chang'isida bir kun oldin edoxabanning bir dozasini o'tkazib yuborish va VTEning takrorlanish xavfini qabul qilish haqida gaplashdik, lekin uning turmush tarzini saqlab qolish, bu uning ruhiy salomatligi uchun juda muhim edi. 48 4 -jadvalga qarang.

  • Gormon terapiyasi transseksual bemorlarning hayot sifatining yaxshilanishi bilan bog'liq.
  • Og'iz orqali yoki transdermal estrogen terapiyasi va testosteronni bostirish bilan bog'liq pastroq xavflar, hatto VTE tarixi bo'lgan ko'plab bemorlar uchun ham qabul qilinadi.
  • Gormonal terapiya antikoagulyatsiyani davom ettirish bilan birga bo'lishi kerak
  • Ikkilamchi VTE profilaktikasi uchun uzoq muddatli antikoagulyatsiyani kontaktli sport bilan shug'ullanish uchun ruxsat etilgan dozalarni o'tkazib yuborish va qon ketish xavfi oshgan boshqa paytlarda boshqarish mumkin.
  • Qisqartmalar: VTE, venoz tromboemboliya.

4 III HOLAT: FTM

23 yoshli transman tromboemboliya xavfini baholash uchun yuborilgan. U endokrinolog tomonidan yozilgan testosteron gelini 2 yil ishlatgan. Yaqinda uning 71 yoshli bobosiga o'pka emboliyasi tashxisi qo'yildi va u VTE uchun o'z xavfidan xavotirda edi, chunki u gormonlar tromboz xavfiga ta'sir qilishi mumkinligini o'qigan. Uning ota-onasi, 25 yoshli ukasi va 19 yoshli singlisida tromboembolizm bo'lmagan. Oilada erta miokard infarkti, ateroskleroz kasalligi yoki qandli diabet tarixi bo'lmagan. U chekmadi. Uning bo'yi 178 sm, vazni 74 kg, BMI 23,4 edi. Qon bosimi normal edi. Gematokrit sog'liqni saqlash xizmati tomonidan baholandi va 48%deb topildi.

4.1 FTM uchun gormon terapiyasi bilan VTE va yurak -qon tomir xavfi

Erkaklarning ikkilamchi jinsiy xususiyatlarining rivojlanishi ayoldan erkakka o'tishi testosteronga bog'liq. Jellar, yamalar, mushak ichiga yoki teri ostiga yuboriladigan parenteral shakllar, shu jumladan ko'plab formulalar mavjud. Qo'llash usuli odatda bemorning xohishiga ko'ra belgilanadi, chunki ularning barchasi klinik samaradorlikka ega. Uzoq muddatli parenteral shakl anafilaksi va o'pka yog'i mikroemboli kabi noxush hodisalar bilan bog'liq va shuning uchun kamdan-kam qo'llaniladi. Testosterondan foydalanish natijasida mushaklarning massasi oshadi va yog 'massasi kamayadi, akne paydo bo'ladi, ovoz kuchayadi, hayz ko'rish to'xtaydi va tana sochlari ko'payadi, ayniqsa yuz, ko'krak va qorin. 50 Testosteron qo'shilishini talab qiladigan gipogonadizmli erkaklarda bo'lgani kabi,Testosteronning haddan tashqari ko'payishi natijasida yuzaga keladigan nojo'ya hodisalar transmenlarda kuzatilishi mumkin: eritrotsitoz, uyqu apnesi, gipertenziya, ortiqcha vazn, tuzni ushlab turish, lipidlar o'zgarishi, shu jumladan gipertrigliseridemiya va yuqori zichlikdagi lipoproteinlar. 51

Testosterondan foydalangan holda transmen uchun VTE xavfi past ko'rinadi. Testosteronni ishlatish bilan bog'liq ko'plab tashvishlar, testosteronni qabul qilish paytida sodir bo'lgan voqealar haqidagi xabarlarga asoslanadi. Cismen-da, testosteron bilan davolangan 694 gipogonadal erkakni yaqinda o'tkazilgan retrospektiv tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, o'rtacha 9 oylik kuzatuv 25 oylik (+/- 21 oylik) 9 ta VTE rivojlangan. 9 erkakning oltitasida VTE xavfi bor edi, ular pastki ekstremitalar jarohati yoki travma, qorin bo'shlig'i jarrohligi yoki uzoq muddatli havo safarlari. 52 AQShda ilgari muhokama qilingan transseksual bemorlarning ma'lumotlar bazasida o'tkazilgan yirik tadqiqotda, transmen kogortidagi barcha bemorlarda testosteron ishlatadigan VTE uchun xavf nisbati tsismen va siswomen bilan solishtirganda past (1.6 (CI, 0.9-2.9) va 1.1 (CI, 0.6) -2.1).5 va 2007 va 2012 yillar oralig'ida VTE tashxisi qo'yilgandan keyin 15 kun ichida VTE va testosterondan foydalangan erkaklarda o'tkazilgan sog'liqni saqlash da'volari ma'lumotlar bazasining boshqa tadqiqot natijalarida shunga o'xshash natijalar aniqlandi: 0.9 (95% CI, 0.73-1.12) . Testosteronni yuborish yoki 60 kungacha ishlatishdan oldin natijalar o'zgarmadi. Ma'lumotlar ishonchli bo'lmasa -da, transmenlarda testosteron ishlatilganda yurak -qon tomir hodisalari ham past darajada ko'rinadi. Ko'p retrospektiv tadqiqotlar natijalari 2000 yilgacha o'tkazilgan tadqiqotlarda chekish holatini yoki boshqa xavf omillarini aniqlay olmaslik bilan chalkashib ketadi.Garchi 65 yoshdan oshgan gipogonadal sismenlarda testosteronni almashtirishning randomizatsiyalangan platsebo nazorati ostida o'tkazilgan tekshiruvi davolangan erkaklarda yurak-qon tomir kasalliklarining barcha turlarining ko'payishi tufayli erta to'xtatilgan bo'lsa-da, jiddiy yoki hayotga xavf tug'diradigan nojo'ya hodisalarda statistik jihatdan sezilarli farq yo'q edi. 55 Keyingi katta randomizatsiyalangan tekshiruvda har bir qo'lda yurak -qon tomir hodisalari shunchalik kam bo'lganki, ularning tezligini aniqlab bo'lmaydi. 56 AQShda transmenlarning ma'lumotlar bazasida o'tkazilgan tadqiqotda testosteron ishlatilmaydigan ishemik insult natijalari 1.1 (CI, 0.6-2.0) va 1.3 (CI, 0.7-2.5) va 0.7 (CI, 0.3-1.8) va 1.3 (CI) edi. , 0,5-3,9) miokard infarkti uchun. 5 Testosteronni boshlagan transmenlarda hodisalar soni bu natijalar uchun insidans va HRni aniqlash uchun juda kam edi.

4.2 Eritrotsitoz

Erkotsitoz transmenlarda testosteronni qo'llash bilan kutiladi, ammo tromboembolik xavfning oshishi mumkin. Gormon terapiyasini boshlaydigan transmenlarning istiqbolli tadqiqotida, gematokrit testosterondan foydalanishning dastlabki 12 oyi mobaynida oshdi va birinchi 3 oy ichida eng katta o'sish kuzatildi. 57 Transmenlarning atigi 11,5% ida gematokrit>50% dan oshganligi aniqlangan, maksimal gematokrit 54% testosteron bilan davolangan 192 bemorning 1 tasida kuzatilgan. BMI ning oshishi gematokrit bilan bog'liq>50%; chekish va boshqa xavf omillarida farqlar kuzatilmagan. Ushbu tadqiqotda transmen guruhida tromboembolik hodisalar kuzatilmadi, 12 oydan 36 oygacha kuzatildi. VTE ishlab chiqargan testosteron bilan davolangan gipogonadal sismenning retrospektiv tadqiqotida gematokritlar

4.3 Xulosa III holat

Bemorga testosterondan foydalanish bilan bog'liq VTE xavfi minimal bo'lganligi, uning oilaviy tarixi ta'sir qilmaganligi va o'z yoshidagi boshqalarga qaraganda katta bo'lmaganligi ishontirildi. Unga chekishni tashlash va endokrinolog bilan testosteronning past fiziologik diapazonda qolishiga ishonch hosil qilish, shuningdek, qon bosimini, gematokrit, lipidlar profilini va boshqa tekshiruvlarni o'z ichiga olgan qon tekshiruvini muntazam ravishda kuzatib borish tavsiya qilingan. VTE belgilari va simptomlari va testosteronni uzoq vaqt ishlatishning uzoq muddatli ta'siri haqida ma'lumotlarning yo'qligi ham muhokama qilindi. 5 -jadvalga qarang.

  1. Testosterondan foydalanishni talab qiladi
    • VTE xavfining oshishi yo'q.
    • MI yoki qon tomir xavfi ortmaydi
    .
  2. Terapiya maqsadlari
    • Erkaklarda testosteronning fiziologik darajasiga erishish va uni ushlab turish.
  3. Qizil qo'ng'iroqlar massasining fiziologik o'sishi kutilmoqda
    • VTE xavfining oshishi bilan bog'liq emas
  4. Standart VTE va yurak -qon tomir xavf omillarini hisobga olish kerak
    • Chekish
    • Semirib ketish
    • VTE shaxsiy va oilaviy tarixi
    • Lipid profil
    • Qandli diabet
    • Gipertenziya
  • Qisqartma: VTE, venoz tromboemboliya.

5 XULOSA

Transgender bemorlarni parvarish qilishda ishtirok etuvchi koagulyatsion klinisyenlar gormonal davolanishning tromboz xavfiga ta'siri va mavjud ma'lumotlarning cheklanishi to'g'risida tushuncha olishlari kerak. Jinsni tasdiqlovchi davolanishdan foydalanish transseksual bemorlarning hayot sifatini yaxshilaydi, shuning uchun platsebo nazorati ostida o'tkaziladigan testlarni o'tkazish axloqsiz deb hisoblanadi. 58 Transseksual davolanish bilan bog'liq ko'plab savollar va uzoq muddatli sog'liqqa ta'sirini aniqlash uchun bir nechta tadqiqotlar olib borilmoqda. 59, 60

Garchi ba'zi nojo'ya ta'sirlar xavfi yuqori bo'lsa -da, mutlaq xavflar shunchalik yuqori emaski, ko'pchilik transseksual bemorlarda gormonlardan voz kechish kerak. Turli xavf va tashvish darajalari o'tish bilan bog'liq. Transvomenlar uchun, hozirda ishlatilgan estrogen preparatlari, bu populyatsiyada VTE xavfi avval ishlatilganlarga qaraganda pastroq ekanligi isbotlangan. Xavf darajasi ko'plab transvomenlar uchun maqbul bo'lishi mumkin. Transmenlar uchun testosterondan foydalanish VTE xavfi cheklangan bo'lsa kerak. Gormonal terapiya bilan shug'ullanadigan barcha bemorlar uchun VTE ning oilaviy va shaxsiy tarixining ta'siri, semirish, yoshi va yurak -qon tomir xavfining standart omillarini hisobga olish kerak, lekin bu populyatsiyada yaxshi o'rganilmagan. Har qanday sog'liqni saqlash muolajalarida bo'lgani kabi, xabardor qilingan umumiy qarorlar qabul qilinishi kerak.Transgender bemorlarga maqbul yordam ko'rsatish uchun xavf-foyda nuqtai nazaridan individual yondashuvda bir nechta omillarni hisobga olish kerak.

Qiziqish to'qnashuvi

Jan M. Konnors Bristol-Meyers Squibb, Pfizer, Dova Pharmaceuticals, Unum Therapeutics, Abbott va Portola kompaniyalaridan konsalting va ilmiy maslahat kengashi to'lovlari va CSL Behringdan institutni moliyalashtirish to'g'risida hisobot beradi. Saskia Middeldorp GSK, BMS/Pfizer, Aspen, Daiichi Sankyo, Bayer, Boehringer Ingelheim, Sanofi va Portola kompaniyalaridan to'lanadigan grantlar va to'lovlar haqida xabar beradi.

Muallifning hissalari

JMC va SM qo'lyozmani loyihalashtirdi, qoralama versiyalarini yozdi va qayta ko'rib chiqdi va yakuniy versiyasini ma'qulladi.