Anamnezida platsenta etishmovchiligi bo'lgan ayollar: keyingi homiladorlik paytida platsentaning takroriy ajralishi uchun maxsus nazoratni qachon boshlash kerak?

Fon.Oldingi platsenta etishmovchiligining homiladorlik davridan boshlang'ich nuqta sifatida foydalangan holda, avvalgi platsenta ajralishi bo'lgan homilador ayollarni kasalxonaga yotqizish yoki intensiv ambulator antenatal parvarish qilishni boshlash odatiy holdir. Ba'zi hollarda yaqin kuzatuv ancha oldin boshlanishi mumkin. Keyingi homiladorlik paytida bunday choralarni boshlash kerak bo'lganda, kelishuv mavjud emas.

Maqsad.Plasentaning murakkab (preterm, homiladorlik davri uchun kichik bo'lgan yoki perinatal o'lim) takrorlanishining oldini olishga qaratilgan tahlillar, keyingi homiladorlikning qaysi davrida takrorlanishini kutish va oldini olish uchun maxsus kuzatuv boshlanishi kerakligini baholaydi.

Dizayn.Norvegiyaning tug'ilishning tibbiy ro'yxatga olish registriga asoslangan kohort tadqiqot. Ikkinchi homiladorlikda platsenta etishmovchiligining homiladorlik davridagi o'ziga xos xatarlarini hisoblash va takroriy platsenta etishmovchiligi xavfini ikkinchi homiladorlikning boshlang'ich ajralishining dastlabki darajasiga tushirish uchun kuzatishni qachon boshlash kerakligini taxmin qilish.

Natijalar.Birinchi tug'ruq murakkab bo'lgan (muddatidan oldin, homiladorlik davri uchun kichik bo'lgan yoki perinatal o'lim) bo'lgan ayollarda, ikkinchi homiladorlik davrida platsentaning boshlang'ich va takroriy ajralishi xavfi navbati bilan 7/1000 va 33/1000 ni tashkil etdi (nisbiy xavf 4.9). Ikkinchi homiladorlikning takrorlanish xavfini 7/1000 gacha kamaytirish uchun, dastlabki abstruktsiya homiladorlik yoshidan olti hafta oldin maxsus kuzatuv zarur. Murakkab bo'lmagan birinchi tug'ruq bilan kasallangan ayollarda, homiladorlikning dastlabki va takroriy asoratlari bilan ikkinchi homiladorlik xavflari mos ravishda 3 va 19/1000 ni tashkil etdi (nisbiy xavf 7.1). Takrorlanish xavfini 3/1000 ga kamaytirish uchun kamida 12 hafta oldin kuzatuv zarur.

Xulosa.Qayta tiklanishning ko'payishi ikkinchi homiladorlik paytida maxsus kuzatuv to'g'risida xabardorlikni oshirishni talab qiladi. Platsentaning takroriy ajralishi xavfi ostida bo'lgan homiladorlikda, homiladorlikning dastlabki muddatidan oldin uch oygacha kuzatilishi kerak.

Qisqartmalar:

Plasenta etishmovchiligi keyingi homiladorlikda takrorlanish tendentsiyasiga ega, hatto oldindan taxmin qilinmaydigan vaqt bilan (1-3). Qayta tiklanishning ko'payishi keyingi homiladorlik paytida yaqin kuzatuv to'g'risida xabardorlikni oshirishni talab qiladi. Intensiv kuzatuv natijasida olingan takroriy abstruktsiyaning erta tashxisi natijaga foydalidir degan taxminga ko'ra, ko'plab markazlar kasalxonaga yotqiziladi yoki homiladorlik davrida platsenta etishmovchiligining klinik belgilari bo'yicha platsenta etishmovchiligining klinik belgilari bo'yicha yoki oldinroq. Ammo, keyingi homiladorlikda bunday intensiv kuzatuvni boshlash kerak bo'lganda, kelishuv mavjud emas. Ushbu tadqiqot keyingi homiladorlikning takrorlanishini kutish va oldini olish uchun keyingi homiladorlik paytida intensiv tug'ruqdan oldin kuzatishni boshlash kerakligini baholash uchun o'tkazildi.

Materiallar va usullar

Norvegiyaning tibbiy tug'ilish reestri 1967 yilda tashkil etilgan bo'lib, homiladorlikning kamida 16 tugagan haftasi bo'lgan barcha homiladorlik to'g'risida majburiy xabar berish asosida tashkil etilgan. Norvegiyada ishlatiladigan milliy identifikatsiya raqami onaning barcha yozuvlarini bog'lashga imkon beradi. Har yili reestr Markaziy statistika byurosidan o'lganlar to'g'risidagi ma'lumotlar bilan yangilanadi (4).

Norvegiyada 1967 yildan 1998 yilgacha bo'lgan barcha tug'ilishlar, 1,8 milliondan ziyod, ya'ni 928,779 ayollarni tashkil etadi. Ko'p tug'ilish bilan tug'ilganlar (17,371), 1967-98 yillarda bitta singleton tug'dirgan ayollar (303,337), 1967 yilgacha birinchi tug'ruq qilgan ayollar (53,145) va oxirgi hayz kunining birinchi kunida ma'lumotsiz ayollar kamida bitta homiladorlik (62.065) chiqarib tashlandi, natijada 492.861 ayol birinchi ikki tug'ruq (1 va 2 tug'ilish buyruqlari) bo'yicha kuzatildi, bu 985 722 tug'ruqning umumiy sonini anglatadi.

Platsenta etishmovchiligi, homiladorlik davri, homiladorlik yoshi (SGA), perinatal o'lim, tug'ilish yili va onalar yoshi to'g'risidagi ma'lumotlar chiqarildi. Homiladorlikning tugallangan 37 haftaligidan oldin tug'ilish muddatidan oldin aniqlandi. SGA bolalari tugallangan homiladorlik haftasi uchun tug'ilish vazni, jinsi va tug'ilish tartibi bo'yicha 10 foizdan pastligi bilan aniqlandi. Plasenta ajralishi bilan yoki bo'lmasdan murakkab tug'ilish muddatidan oldin tug'ilish, SGA yoki perinatal o'lim holati sifatida aniqlandi.

Bemorlarning to'rtta guruhi baholandi (I jadval), birinchi homiladorlik natijalari bo'yicha tasniflangan. Kohort Iga platsenta etishmovchiligiga chalingan ayollarni kiritdim. Kohort II tarkibiga asoratlanmagan platsenta ajralishi bo'lgan ayollar kiritilgan. Kohort III platsenta ajralishi bo'lmagan murakkab tug'ruqni, IV kohort esa platsenta ajralishi bo'lmagan asoratsiz tug'ilishni anglatadi. Birinchi tug'ilish paytida muddatidan oldin tug'ilishning ulushi 6% ni tashkil etdi, shu bilan birga barcha platsenta platsentalarining 75% i I kohortda va 39% II kohortasida sodir bo'lgan.

Har bir kogortaga ikkinchi homiladorlikda, yuqorida ta'riflangan murakkab va asoratlanmagan platsenta ajralishiga nisbatan rioya qilingan, bunda murakkab ajralish qachon bo'lganiga alohida e'tibor berilgan. Takroriy holatlarda (I va II kohortlar) abstruktsiya vaqtining homiladorlik davri birinchi ajralish bilan taqqoslandi. Shunday qilib, identifikatsiyalash birinchi abstruktsiya homiladorlik yoshidan 0, 1, 2,… 12 hafta oldin sodir bo'lgan va takrorlanish stavkalarini hisoblashda yuzaga kelgan murakkab takrorlanadigan holatlarni amalga oshirishga imkon berdi. Ushbu protsedura, shuningdek, I va II kogortalardagi ikkinchi homiladorlikning vaqtini taxmin qilishga imkon berdi, bunda ikkinchi homiladorlikdagi birinchi murakkab abstruksiyaning (mos ravishda III va IV kogortalarning) ajralish tezligiga erishildi.Jarayon, shuningdek, murakkab holatlarning takrorlanish darajasi paydo bo'lish tezligidan oshib ketadigan vaqtni oldindan belgilash uchun intensiv antenatal kuzatuvni boshlashni taxmin qilishga imkon berdi. Shunday qilib, maqsadi platsenta etishmovchiligining takrorlanish xavfini maxsus kuzatuv boshlanishidan oldin, ikkinchi homiladorlik paytida dastlabki tushish xavfidan pastroq bo'lishiga erishish edi. Bosqichli logistik regressiya tahlillari (Statistical Package for the Social Sciences; SPSS Inc, Chicago, IL, USA), I Cohort III Kohort va II Cohort IV bilan taqqoslandi. Oldingi tadqiqotda (5) platsenta etishmovchiligi onaning yoshi va tug'ilgan yili bilan bog'liqligi aniqlandi. Demak, davrlar (1967-74, 1975-82, 1983-90 yoki 1991-98) va onaning yoshi ()34 yoshda) ikkinchi etkazib berishda mumkin bo'lgan adashtiruvchi moddalar sifatida muomala qilingan. Mutanosiblik uchun doimiylik tuzatilgan ishonch oralig'i (CI) ball usuli bilan hisoblab chiqilgan (6).

Natijalar

492,861 ayolni o'rgangan populyatsiyada platsenta ajralishi 1-tartibda 6,4 / 1000 (2748 / 429,861) (95% CI = 6,2-6,6), 2-tartibda 6,2 / 1000 (2648 / 429,861) ) (95% CI = 5.9-6.4). Umuman olganda, dastlabki platsenta dekoltsiyasidan keyingi 2748 ta etkazib berish orasida 104 ta platsenta abstsessi takrorlandi yoki 38.0 / 1000 (95% CI = 31.2-45.9).

Birinchi homiladorlikdagi platsenta ajralishi va asoratlari bo'lmagan 418.866 ayol orasida (Kohort IV), 1915 yilda yoki 4.6 / 1000da ikkinchisida platsenta ajralishi kuzatilgan, ulardan 1135 (2.7 / 1000) murakkab bo'lgan (I jadval).

Platsenta ajralishi bo'lmagan 71 247 ayol orasida, ammo birinchi tug'ilishi murakkab bo'lgan (III kohort) 629 yoki 8.8 / 1000 ning ikkinchi homiladorligida platsenta ajralishi bo'lgan, ularning 476 (6.7 / 1000) qismi murakkab bo'lgan (I jadval).

Birinchi homiladorlikda (I kohort) murakkab platsenta ajralishi bo'lgan kohort 1858 ayolni o'z ichiga oladi, shu jumladan ikkinchi homiladorlik paytida 77 platsenta abstsessi holati yoki 41.4 / 1000 (95% CI 33.0-51.8), shu jumladan 61 (32.8 / 1000, 95% CI 25.4) –42.3) murakkab holatlar (I jadval). Agar ikkinchi homiladorlik paytida (I kohort) qabul qilish yoki maxsus tug'ruqdan oldin kuzatuv homiladorlik boshlanishidan homiladorlik xaftaligidan 0 hafta oldin boshlangan bo'lsa, kasalxonadan tashqarida yoki maxsus kuzatuv boshlanishidan oldin yuzaga keladigan murakkab platsenta ajralishi holatlari soni. 27 ga teng deb taxmin qilingan, ammo kuzatuv 12 hafta oldin boshlangan bo'lsa, faqat uchtasi (14.4 / 1000, 95% CI = 9.8-21.49 va 1.6 / 1000, 95% CI = 0.4-5.1) (1-rasm).Maxsus kuzatuv boshlanishidan oldin (I kohort) asoratli platsenta ajralishi hisoblangan takrorlanish xavfining kesishishi va dastlabki murakkab ajralish xavfi (6,7 / 1000) (III kohort) birinchi homiladorlik davridan 6 xafta oldin baholandi. platsenta ajralishi (1-rasm).

Maxsus kuzatuv boshlanishidan oldin sodir bo'lgan murakkab homiladorlikdan keyingi ikkinchi homiladorlikdagi asoratli (muddatidan oldin tug'ilish, homiladorlik davri uchun kichik bo'lgan yoki perinatal o'lim) platsenta ajralishi paydo bo'lishi va qaytalanishi, kuzatuv boshlanishiga ko'ra 95% ishonch oralig'ida. Dastlabki platsenta ajralishining homiladorlik yoshidan 0-12 hafta oldin.

Birinchi homiladorlikda asoratlanmagan platsenta ajralishi bo'lgan kohort (ikkinchi kohort) ikkinchi homiladorlik davrida 27 ta takroriy platsenta etishmovchiligi bo'lgan 890 bemorni yoki 30,3 / 1000ni (95% CI = 20,5-44,4), shu jumladan 17 (19,1 / 1000, 95% CI) ni o'z ichiga oladi. = 11.5-31.1) murakkab holatlar (I jadval). Maxsus antenatal kuzatuvdan oldin takrorlanadigan platsenta etishmovchiligining murakkab holatlari, dastlabki platsenta ajralishining homiladorlik davridan 0 xafta oldin 14 va agar u 12 hafta oldin yoki 15,7 / 1000 boshlangan bo'lsa, uchtasi (95% CI = 8,0-26,9) va 3,4 / 1000 (95% CI = 0,9-10,6), mos ravishda II-rasmda (2-rasm). Dastlabki abstruktsiya homiladorlik davridan 12 xafta oldin, II kohortda maxsus kuzatuv boshlanishidan oldin platsentaning murakkab ajralishi xavfi IV kohortda (2,7 / 1000) dastlabki murakkab abstsessiya xavfiga yaqinlashdi (2-rasm).2). Boshlangan kuzatuvgacha murakkab bo'lmagan takrorlanadigan holatlar soni kamroq edi (ma'lumotlar ko'rsatilmagan).

Murakkab (tug'ruqdan oldin tug'ilish, homiladorlik davri uchun kichik bo'lgan yoki perinatal o'lim) asoratlanmagan homiladorlikdan keyingi ikkinchi homiladorlikda, maxsus kuzatuv boshlanishidan oldin sodir bo'lgan, kuzatuv boshlanishiga ko'ra 95% ishonch oralig'ida yuzaga keladigan platsenta etishmovchiligining paydo bo'lishi va takrorlanishi. Dastlabki platsenta ajralishining homiladorlik yoshidan 0-12 hafta oldin.

Antenatal kuzatuv boshlanishidan oldin davr va onalar yoshining takrorlanish ehtimoli nisbatlariga ta'siri juda kam edi va ko'p o'zgaruvchan tahlillarga kiritilmagan.

Munozara

Ushbu tadqiqot platsentaning takroriy ajralishi xavfi ostida bo'lgan homiladorlik davridagi bemorlarga intensiv kuzatuvni taklif qilish kerak bo'lgan savolga javob beradi. Plasentaning katta ajralishi ushbu tadqiqotda aks etganidek, oldindan aytib bo'lmaydigan boshlanish bilan (1-3, 7) takrorlanadi va takrorlanadi. Ikkinchi homiladorlikda, murakkab birinchi homiladorlikdan so'ng, kuzatuv boshlanishidan oldin boshlang'ich va takroriy asoratlarni tushirish xavfi teng bo'lsa, platsentaning murakkab boshlang'ich ajralishining homiladorlik davriga qadar 6 xaftalik kuzatuv davri zarur bo'lar edi. Asoratlanmagan platsenta ajralishidan so'ng, kamida 12 hafta davomida kuzatuv zarur bo'ladi. Biroq,asoratlanmagan platsenta ajralishidan keyingi murakkab platsenta abstruktsiyalari soni past deb baholandi (104 ta takroriy uzilishlardan 17 tasi) (I jadval) va asoratlanmagan takrorlanadigan holatlar soni bundan ham past (10). Shunday qilib, murakkab bo'lmagan abstruktsiyadan keyingi takroriy uzilishlar kichik muammolarni keltirib chiqardi.

Ushbu tadqiqot shiddatli kuzatuv natijasida olingan uzilishning erta tashxisi natijaga foydalidir degan taxminda edi. Ushbu taxminning to'g'riligini isbotlash uchun istiqbolli tasodifiy tadqiqotlar o'tkazish kerak.

Qayta tiklanish xavfi ostida bo'lgan ayollarni bir necha usul bilan kuzatish mumkin. Oldingi tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, umuman platsenta disfunktsiyasi bilan homiladorlik platsenta ajralishi rivojlanish xavfi ostida (3). Shunday qilib, takroriy abstsess xavfi ostida bo'lgan bemorlar, xususan katta abstraktga uchraganlar, platsenta funktsiyasi yoki homila o'sishini kuzatish yoki homilaning sog'lig'ini aks ettiruvchi boshqa antenatal testlarni qo'llash orqali foyda olishadi.

Plasentaning ajralishi ushbu tadqiqotda ko'rib chiqilganidan boshqa holatlar bilan, masalan, preeklampsi (8) va chorioamnionit (9) bilan bog'liq. Shu bilan birga, preeklampsi va chorioamnionitning eng og'ir holatlari ham erta, SGA bo'lishi yoki perinatal o'limga olib kelishi mumkin. Shunday qilib, ular asosan kiritilgan bo'lar edi. Erta tug'ilish va homilaning o'sishini cheklashning ko'plab holatlari, shuningdek, dekidual vaskulopatiya (10, 11), chorioamnionit yoki xomilaning bakterial yoki virusli infektsiyalari (12, 13), muhim va homiladorlik bilan bog'liq gipertenziya (3, 8), xromosoma kabi umumiy etiologiyaga ega. anormallik (13) va chekish (14). Shu sababli, murakkab abrupsiyani aniqlashimiz boshqa tegishli shartlarning aksariyatini qamrab oldi.

Xulosa qilib aytish mumkinki, muddatidan oldin tug'ilish, SGA yoki perinatal o'lim bilan murakkablashgan platsenta etishmovchiligidan keyingi homiladorlikda, dastlabki xavfga yaqinlashadigan platsenta etishmovchiligining takrorlanish xavfiga erishish uchun dastlabki platsenta etishmovchiligining homiladorlik yoshidan olti hafta oldin kuzatuv zarur bo'lishi mumkin. . Plasentaning ajralishi asoratlanmagan muddatidan keyin kuzatishni davom ettirish uchun ko'proq vaqt talab qilinishi mumkin.